ADC’DE SAĞLIK HİZMETLERİ VE SAĞLIĞIN KORUNMASI

            7 Ekim 1984 günü, Alman Demokratik Cumhuriyeti (ADC)’nin  35. kuruluş yıldönümüdür. ADC yurttaşlarının en temel haklarından biri de, sosyal kökeni ve gelirine bakılmaksızın kişi sağlığının devlet tarafından korunmasıdır. Bu yazıda, ülkenin her yanında herkese bedava modern tıbbi hizmet veren sağlık hizmetleri ağı hakkında bilgiler verilecektir.            ADC’de hekim seçme serbestisi ve bütün yaş grupları için çok iyi örgütlenmiş bir koruyucu tıbbi bakım ve tedavi vardır. Her 460 kişiye 1 hekim, her 1,522 kişiye de 1 diş hekimi düşmektedir.

TIBBİ HİZMETLER

            Hemen hemen her yerde halk, sağlık hizmetlerinin nitelik ve etkinliğini en başta, temel tedaviye alınan ayakta ve yatılı hastaların iyileşme durumları ile değerlendirmektedir. Bu açıdan bakılırsa, ADC’de bir veya daha fazla hekimin çalıştığı 1,548 ayakta tedavi merkezi ile 1,630 sağlık merkezi, 5,350 eyalet hemşiresi ve 550 hastahane vardır. Her 10 bin kişiye 103 yatak düşmektedir.

            Uzmanlaşmış veya yüksek uzmanlık gerektiren tedaviler, daha çok hastahanelerde yapılmaktadır. Bu, modern ve etkin bir sağlık sisteminin bir ölçeğidir. Örneğin her yıl 7,000 kadar kalp atış hızı ayarlayıcısı takılmakta ve 1,000 kadar karmaşık kalp ameliyatı yapılmaktadır. Her yıl 100’den fazla böbrek nakli gerçekleştirilirken, 50 tane böbrek temizleme merkezinde yılda yaklaşık 150 bin kan temizleme işlemi yapılmaktadır. Hastalar en karmaşık tıbbi aletlerle tedavi edilseler bile, bir kuruş para ödememektedirler.

            ADC’deki Acil Tıbbi Yardım’ın ciddi kaza, akut hastalıklar vb vakalar dahil, sağlığın korunmasında hayat kurtarıcı anahtar bir rolü vardır. Hastahanelerdeki acil ve yoğun bakım bölümlerini de içine alacak ve bütün ülkeyi kapsayacak olan acil hizmet ağı, 1985 yılına kadar ADC’nin bütün köşelerine ulaşarak, tamamlanmış olacaktır.

DOĞUMDAN İLERİ YAŞLARA KADAR KORUYUCU BAKIM

            ADC’nin 16.7 milyonluk nüfusu için Koruyucu Sağlık Bakımı, ADC’nin kurulmasından beri Sosyalist Sağlık Hizmetleri'nin en modern görevi olarak geliştirilmiş bulunmaktadır. Bütün hamile anneler için doğum öncesi bakım, çocuk ve gençler için kreş, yuva ve okullarda, çıraklara, vardiyada çalışan işçilere, çalışan annelere sağlık koruması ve yaşlılara koruyucu ev tedavisi, bu kapsamdadır. Her yıl, yaklaşık 40 milyon koruyucu tedavi ve muayene yapılmaktadır. Bunlar arasında röntgen taramaları ve diğer önleyici yoklamalar, örneğin rahim boynu kanseri, glokoma ve şeker hastalığına karşı erken tanı muayeneleri bunlara dahildir. Tıbbi açıdan en uygun zamanda, bir zamanlar yaygın olan hastalıklara karşı, bütün çocuk ve gençler için zorunlu aşılama programı uygulanmaktadır. ADC’de genel olarak hüküm sürmekte olan iyi yaşam ve çalışma koşulları, yaygın sağlık bakımı ve zorunlu aşılamalar sonucu, çiçek, çocuk felci, difteri ve tetanos gibi bulaşıcı hastalıklar yok edilebilmiştir. Verem, kızamık, tifo ve paratifo, ancak çok ender vakalar halinde görülmektedir. 1949’da her canlı bebek doğumunda 72.2 olan bebek ölüm oranı, 1983’te 11’e düşürülmüş, aynı dönemde her 10 bin doğumda 16.5 olan anne ölüm oranı da 1.2’ye indirilmiştir. ADC’nin kurulmasından bu yana, erkek nüfusun ömür süresi 5 yıl artarak, 69 yaşına, kadınlarda ise 7 yıl artarak 75 yaşına ulaşmıştır.

            İşyerinde sağlık korunması, ADC tıp hizmetlerinin en önemli bir yönünü oluşturmaktadır. Toplam olarak 3,800 endüstri yerinde, ayakta tedavi merkezleri ve ilk yardım bölümleri vardır. Bütün çalışan nüfusun hemen hemen %75’ini oluşturan yaklaşık 6 milyon emekçiye, endüstriyel sağlık merkezlerinde çalışan 15 bin doktor ve hemşire tarafından hizmet verilmektedir. Buralarda her yıl yaklaşık 1 milyon yetenek ve denetim muayenesi yapılmaktadır. Ağır fiziki iş yapmayı sürdüren çırak ve yaşlı işçiler için yapılan bir sıra koruyucu muayeneler örnek olarak verilebilir. Bu sayede yeni meslek hastalıklarının sayısı, son yıllarda düşüş göstermiştir.  1977’de 12 bin olan yeni vaka sayısı, 1982’de 8,500’e düşmüştür. 

MUAYENE, İLAÇ VE AMELİYATLAR PARASIZDIR

            Çalışan her kişi, çırak, öğrenci vd herkes zorunlu olarak sigortalıdır ve sigorta, bütün çalışmayan aile üyelerini de kapsamaktadır. Yaşlı emekliler sigorta kapsamında kalmaktadırlar, ama prim ödemeleri gerekmez. Sigortalının prim katkısı düşük olup, 30 yıldan fazladır artırılmamıştır. Hastalık ödeneği hamile anneler için tahsisat, annelik ödeneği ve emeklilik maaşları, bu katkılardan ödenmektedir. Bütün tedavi ve diğer yararlar, tıbbi ve sosyal açıdan değerlendirilerek kararlaştırılmaktır ve sosyal sigorta priminin miktarına bağlı değildir.

            İşçiler ve memurlar için sağlık sigortası, sendikalar tarafından yürütülmektedir. Nüfusun %90’ı ile sendikalar ilgilenirken, Devlet Sigorta Şirketi de köylüler,  el sanatkârları, ticaret erbabı ve özel çalışanlarla ilgilenmektedir. Sosyal sigorta, emekçi halk için büyük bir kazanımdır. Çünkü bu, onlara gebelik, hastalık, kaza, sakatlık ve yaşlılık hallerinde maddi güvenlik sağlamaktadır. Sosyal sigorta sayesinde bedava ayakta ve yatılı tedavi, parasız ilaç ve tıbbi araç, dinlenme merkezlerinde tedavi yapılmaktadır.

            Alman Demokratik Cumhuriyeti hükümeti, bu iki sigorta şirketine sorumluluklarını aksatmadan yürütebilmeleri için yıldan yıla artan miktarlarda para yardımı yapmaktadır. Örneğin 1960 yılında sosyal sigortalara yapılan hükümet katkısı 1.3 milyar mark iken, bu miktar, 1970’de 4.2 milyar marka çıkmıştır. 1984 yılında da 11.6 milyar marka ulaşacaktır. Buna ek olarak 1984 yılı bütçesinde, sağlık ve sosyal hizmetler için ayrıca 11.6 milyar mark daha tahsis edilmiştir. Halen, büyük kentlerde ve endüstri bölgelerinde ayakta tedavi veren bölümlerle hastahanelerin daha da yaygınlaştırılması için çabalar yoğunlaştırılmaktadır. 

(Kıbrıs Postası gazetesi, 2 Ekim 1984)

BOSANQUET-ATUN RAPORUYLA İLGİLİ KISA BİR DEĞERLENDİRME

1996 yılının Temmuz ayında ülkemizi ziyaret eden Londra Üniversitesi’nden bilim adamları, ülkemizdeki sağlıksız sağlık sisteminin güzel bir fotoğrafını çıkartıp, bunu raporlarına yansıtmışlardır. Bizim burada yıllardır söylemekte olduğumuz hususlar, bu raporda bir kez daha dile getirilmektedir:

* Ülkemiz ulusal bir sağlık politikasından yoksundur. Halen uygulanmakta olan sağlık politikası, kendi içinde bile tutarlı değildir. İlgili bütün tarafların katılımı ve uzlaşması ile kısa ve uzun vadeli ihtiyaçlara hitap eden bir strateji ve politika saptanmalıdır.

* Devlet hastanelerine önemli yatırım yapıldığı ve kapasite fazlalığı olduğu halde, dağılım uygun olmadığından hizmetlerde kalite sağlanamamakta ve yitirilen hasta güveni nedeniyle, artan miktarlarda insanımız ülke dışına teşhis ve tedavi için koşmaktadır.

* Sağlık Kurulu’nun bugünkü çalışma düzeni kabul edilemez. Bakanlar Kurulu’nun müdahaleleri durdurulmalıdır.

* Devlet sağlık hizmetlerinden önüne gelen parasız yararlanmakta ve kaynak israfı olmaktadır. Bunun için derhal önlem alınmalı ve genel sağlık sigortası içinde yeni düzenlemeler yapılmalıdır.

* Kamu kesiminde çalışan hekimlerin, maaş düzeyleri nisbi olarak yüksek olup, çalışma saatleri kısadır. Çoğu kamu hekimi öğleye kadar çalışmakta ve daha sonra ek gelir için özel kliniklerine koşmaktadır.

* Halk sağlığını geliştirme ve koruyucu hekimlik çalışmaları için teşvikler yoktur.

* Özel kesimdeki hekim ve yatırım potansiyeli kullanılmamaktadır. Kamu-özel işbirliği geliştirilmelidir.

Raporun bize göre eksik olan tek yanı, özel kesimde verilmekte olan sağlık hizmetlerini yeterince incelememiş olmasıdır. Özel kesimde çalışan hekimlerin gelir düzeylerinin kamuda çalışanlara kıyasla daha yüksek olduğu şeklindeki saptama, sadece sınırlı sayıdaki özel kesim hekimi için geçerli olup genelleştirilmemeliydi. Özel kesimde bazen aylık asgari ücretin bile altına düşen muayene gelirleri, ya da ekonomik bunalım nedeniyle belli bir istikrar göstermeyen çoğu özel kesim hekiminin mali durumuna ve hiçbir gelecek güvencesine sahip olmamasına da değinilebilirdi. İşte tam bu bağlamda, özel-kamu işbirliği ve sosyal sigortalı hastaların sadece devlet kesiminde değil, belli bir düzenleme çerçevesinde, özel kesimden de sağlık hizmeti satın almaları konusu işlenebilirdi.

Sağlık sigortası kesintilerinin emeklilik kesintilerinden ayrı değerlendirilerek, tek bir ulusal sağlık fonunda toplanması ve finansman sorunlarının çözümünde kullanılması, ancak bu şekilde halka yararlı olabilir. Eleştirilecek bir diğer yan da, ülkemizdeki yeterli sayıdaki özel uzman hekimden yararlanma yerine, aile hekimliği uzmanlığını ön plana çıkaran bir modele rağbet edilmesidir. Bilindiği gibi aynı yaklaşım, bizdekine benzer bir yapı arzeden Kıbrıs Rum kesiminde, Ulusal Sağlık Programı’nın uygulanmasında sorunlar yaratmış ve özel kesim hekimlerinin tepkisine yol açmıştır.

Kıbrıslı Türk hekimler olarak yıllardır yaptığımız yapıcı eleştiriler ve öneriler, bu raporda bir kez daha vurgulanmaktadır: Ülkemizdeki sağlık hizmetleri, başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere yeniden yapılandırılmalı, özel ile kamu kesimi arasındaki dengeler kurulmalı, genel sağlık sigortasına giden yolda önemli zihniyet değişikliğine gidilerek, bilimsel planlama öne çıkarılmalıdır. Günü birlik çıkarcı politikalara son verilmez ve 21. Yüzyıl’ın gerektirdiği Sağlık Bakımı için harekete geçilmezse, bunalımlardan kurtuluş olası görülmemektedir.

KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ’NDE  SAĞLlK ALANINDA REFORM

21.7.96 ile 31.7.96 tarihleri arasında Kuzey Kıbrıs’a yapılmış ziyarete ilişkin rapor

Prof Nick Bosanquet (Londra Üniversitesi, İmperial Koleji Birincil Bakım Fakültesi, Sağlık Politikası Birimi) ve Dr. Rifat Atun (Londra Üniversitesi, İmperial Koleji Birincil Bakım Fakültesi Sağlık Yönetimi Programı Başkanı)

(İngilizceden Türkçeye Çeviren: Dr. Ahmet Cavit)

ÖZET

Giriş:

Amacımız, Kuzey Kıbrıs’taki sağlık hizmetlerinin karşı karşıya olduğu iyileştirme görevlerinin bağımsız bir değerlendirmesini yapmaktır. Dünyadaki diğer sağlık hizmetlerinde olduğu gibi, Kuzey Kıbrıs sağlık hizmetleri de, daha yüksek kalitede sağlık hizmeti için var olan beklentileri yeni mali sıkıntılar çerçevesinde karşılaması için, yeni zorluklarla yüzyüzedir. Sağlık bakımında yeni modeller geliştirmek için fazla potansiyel bulunmasına rağmen, mali sıkıntılar yatırım için var olan fonları da sınırlamaktadır.

            Ziyaret programımız, Sağlık Bakanlığı personeli tara­fından çok etkin bir şekilde örgütlenmiştir. Ziyareti­mizden büyük keyif almamıza yol açan yardım ve iş­birlikleri için, Sayın H. Celal’e, Bakanlık’taki bütün özel danışmanlarına ve personeline teşekkür etmek isteriz.

Bakanlıkla olan tartışmalarımıza ek olarak, Lefkoşa ve Gazimağusa’daki hastane ve poliklinikleri de ziyaret edebildik. Ayrıca Gazimağusa’da özel bir sağlık merkezini ve özel eczacıların ilaç kooperatifi’ni ziyaret ettik. Projemize büyük ilgi duyup destek veren Başkan Denktaş ve Başbakan H. Atun tarafından kabul edilmek de bizi özellikle onurlandırdı.

ESAS DURUM

Geçtiğimiz on yıl içinde Kuzey Kıbrıs’taki sağlık hizmetlerinin elde ettiği kazanımlardan fazlasıyla onur duyulabilir. Nüfus sağlığı gös­tergeleri, bölgedeki diğer herhangi bir ülkeyle rahatlıkla kıyaslana­bilir ve gerçekten de sağlık standardı, çocuk ve yetişkin sağlığı, Güney ve Orta Avrupa’nın daha gelişmiş bölgeleri ile kıyaslanabilir görünmektedir. (WHO Eu­ropean Health Database, 1995, Ministry of Health Statistics, KKTC, 1995) Bu kazanımlar, Bakanlık tarafından uygulanmakta olan bulaşıcı hastalıklardan korunma ve sağlık bakımından yararlanma politikalarına çok iyi yansımıştır.

Kuzey Kıbrıs’taki hizmetlerin çoğu, 1997’den bu yana geliştirilmiş olup, o sıralar sağlık bakımı konusunda geçerli olan düşünce şeklini yansıtmaktadır. Yatılı hasta bakımı yanında, her yerel bölgede bütün dallarda sağlık hizmeti oluşturma düşüncesi egemendi.

Kuzey Kıbrıs’ta hastane hareketliliği fazla olup, hastane kesimine önemli yatırım yapılmıştır. Ama şimdi çağdaşlaşma ve kaliteyi iyileştirme anlamında sorunlarla karşı karşıya bulunulmaktadır. Sağlıktaki yeniliklerin artan hızı, ayrıca kendi kendine yeterlilikte yeni tercihlerin yapılması sorununu gündeme getirmektedir. Bütün yerel bölgelere etkin hizmet sağlanması artık mümkün olmayabilir. Lefkoşa’daki böbrek diyaliz biriminde olduğu gibi, yeni hizmetlere yapılan yatırımın bazılarından etkilendik. Ama Kuzey Kıbrıs kalitedeki yeni beklentileri karşılayabilecekse, daha fazlasını yapması gerekir.

            Özel yatırım ve özel sağlık hizmetlerinin önemli rolünü de vurgulamak istiyoruz. Özel kesimin potansiyeli kullanılmamıştır. Hem özel, hem de kamu kesiminde önemli ölçüde fazladan hizmet ve teknoloji yatırımı (duplifikasyonu) vardır. Gazimağusa’daki yeni Tıp Merkezi’ndeki kaliteden ektilendik.

Sağlık sisteminden yararlanma açısından, özel eczacıların rolünün önemini de ayrıca vurgulamalıyız. Özel kesimin artan rolü ve gelecekte daha da büyük bir rol oynama potansiyeli, gelecek için stratejiler geliştirirken hesaba katılması gereken diğer yeni faktörlerdir.

HALEN VAR OLAN SORUNLAR

Bakanlık düzeyindeki stratejik konular

İleriye doğru hareket edip sağlık bakımının kalitesini geliştirirken, Kuzey Kıbrıs önemli sorunlarla yüzyüze bulunmaktadır. Özel olarak şunu vurgulamak isteriz ki, tutarlı bir sağlık politikası yoktur ve birincil sağlık bakımının rolü açıkça tanımlanmamıştır.

Kısa ve uzun vadeli ihtiyaçlara hitap eden bir ulusal sağlık politikasının bulunması bir öncelik olmalıdır ve bu politika, anahtar menfaat sahiplerinin, yani hükümet, kamu ve özel kesimdeki hekimler, hemşireler ve sistemde çalışan diğer tıp mesleklerine mensup kişiler ve hastaları temsil eden bir kuruluşun katılımı ile sağlanacak bir uzlaşma sonucu geliştirilmelidir.

Belirgin bir mali mekanizmanın olmaması, sistemin daha da gelişmesinin önünde bir engeldir. Zorunlu bir sağlık sigortası vergisinin getirilmesi ve sağlık bakımı amaçlı bütün fonların tek bir ulusal sağlık fonu’nda birikmesi ve bunun ya Sağlık Bakanlığı, ya da Bakanlık adına hereket eden bir kurul tarafından yönetilmesi arzu edilmektedir. Sosyal güvenlik fonuna sağlık için kesilen katkılar, emeklilik bileşeninden ayrılmalı ve sağlık bileşeni tek bir ulusal sağlık fonunda konsolide edilmelidir. Hükümet, kamu görevlilerine ek vergi yükü getirilmemesi ve sağlık fonuna yapılan katkıların halen yürürlükte olan vergi tabanından sağlanması için dikkatli olmalıdır.

Sağlık sigortası katkı payları bütün yurttaşlar ve sistemi kullanabilecek olan ve özellikle üniversitelerdeki geniş sayıdaki öğrenciler, geçici işçiler ve yurttaş olmayan

ve vergi vermeyen diğer sakinler tarafından da verilmelidir.

Bir sağlık fonunun oluşturulması halen tartışılmaktadır. Tek bir fonun olması avantajlıdır, ama burada önemli olan, ister özel, isterse kamu kesiminde çalışmakta olsun, bütün yurttaşların sağlık fonuna katkıda bulunmasıdır. İki veya üç aydan fazla bir süre ikamet eden ve yurttaş olmayan kişiler de sağlık fonuna her yıl belli bir miktar payı ödemek zorunda olmalıdır.

Kamu sağlık hizmetlerinden yararlanan ve katkı payı ödemeyen bütün kişiler, halen ödenmekte olan listedeki sembolik miktarları değil, tıbbi bakım için piyasada geçerli olan miktarları ödemelidirler. Bu paralar, sağlık hizmeti sunan kuruluşlar için önemli bir gelir kaynağı oluşturabilir ve cihaz, eğitim.ve geliştirme yatırımları için yeniden kullanılabilir.

Maliye, bütçe ve hareket kararı alma konularında daha geniş bir çevreye yetki devrinin gerçekleştirilmesi için bakanlık düzeyinde yapısal bir değişiklik yapmak gerekmektedir. Maliye Bakanlığı’nın en küçük bir harcamayı bile denetlediği bugünkü düzenleme, gereksiz bir bürokratik düzenleme olup, desantralizasyon çabalarını engellemektedir.

Bütçe ve harekat kararı alma konularında hastanelere ve birincil bakım birimlerine daha fazla yetki verilmesi gerekmektedir. Bununla birlikte, bu bütçeler, açıkça belirlenmiş hedef ve göstergelere ve belirli hacim ve eylem kalitesinin bulunmasına bağlı olmalıdır.

Sorumluluğun başkalarına devredilmesinden önce, bir bütün olarak sağlık sisteminin ve ayrıca her bir birimin performans göstergelerinin geliştirilmesi için sisteme toplu bir yaklaşım gerekmektedir.

Hareket tarzına ilişkin konular

Halen aile hekimliği rolü, büyük ölçüde daha önce gelen uzman rolünün bir parçası olarak ve daha çok hastane uzmanları tarafından yürütülmektedir. Bu şekilde, kaynakların etkin kullanımı zorlaşmakta ve bakımın sürekliliği azalmaktadır.

* Sağlık hizmetlerine olan hasta güveninin yitirilmekte olduğuna ilişkin işaretler vardır ve her şeyden önce, ülke dışında, Türkiye ve İngiltere’de tedavi arayanların sayısı artmaktadır. Bu da yeterince ciddiyet arzeden ivedi finansman sorunlarının varlığını göstermektedir. Ama ülke dışında tedavi görme deneyimi giderek yaygınlaştıkça, bu sorunlar daha da artacaktır. Kuzey Kıbrıs’taki sağlık hizmetleri kısır bir döngü ile karşı karşıyadır. Azalmakta olan hasta güveni, ülke dışında tedavi için daha çok para harcanmasına yol açmaktadır. Bu dış harcamalardaki artış da, Kuzey Kıbrıs’taki sağlık hizmetlerine yatırım yapmak için elde olan kaynakların azalmasına yol açmaktadır. Bu ise hasta güveninin daha da azalmasıyla sonuçlanmaktadır.

* Her ne kadar (dış tedaviler için) kişisel başvurularda Sağlık Kurulu karar veriyorsa da, gerçekte güçlü bir himaye sistemi bulunmaktadır. Ülke dışına tedaviye gönderme kararları, her zaman tıbbi indikasyonu veya ihtiyacı yansıtmamakta, ama hasta veya yardımcı olan Bakan’ın ne kadar etkili olabildiğini yansıtmaktadır. Kararlar, yurttaşlar ve hükümet bütçesinin zararına, en fazla siyasal kazanım elde etme ve oy kazanmaya göre alınmaktadır. Bakanlar Kurulu, kimlerin ülke dışına gönderilmesi konusunda da karar verebilmektedir. Bu açıkça kabul edilmez bir düzenleme olup, başka benzeri düzenlemeleri geliştiren siyasal himaye sistemini güçlendirmektedir.

* Kuzey Kıbrıs sağlık sisteminde, para karşılığını almak ve etkin yöneticilik sağlamak için icat edilmiş sistemlere ilişkin stratejik sorunlar vardır. Maaş düzeyleri nisbi olarak yüksek olup çalışma saatleri kısadır. Çocuk hastalıkları ve doğum-kadın hastalıkları gibi bazı bakım alanları vardır ki hizmetlerin çoğunu özel kesim vermektedir, ama yine de kamu kesimindeki hastanelerde bu dallara önem verilmekte, fakat yatak kapasitesi yeterince kullanılmamaktadır. Vergi ödeyenlerin artan masraflarla yüzyüze oldukları bir zamanda, onlara, sağlık hizmetlerine harcanacak paranın karşılığını bulacaklarına ilişkin güven verilmesini sağlamak da gerçekten önemlidir.

* Kamu sağlık sistemi, hastane yapıları, hastane yatakları, kaynakların yetersiz kullanımı, aşırı personel alımı gibi kapasite fazlalıkları ile özellik arzetmektedir. Ne var ki bunların dağılımı ihtiyacı yansıtmamaktadır. Kuzey Kıbrıs’ta 9 tane kamu hastanesi vardır ve yatak sayıları gittikçe artmakta olup, halen 900 kadardır. Girne’deki hastanenin de devreye girmesiyle yatak sayısı daha da artacaktır.

* Kamu sağlık sisteminde çalışan doktorların çoğu, öğleye kadar çalışmakta ve ondan sonraki zamanlarını, ek gelir sağlamak için kendi özel kliniklerinde harcamaktadırlar. Bu ikili sistemde  Kamu Sağlık Bakımı Merkezlerini kullananlar işsizler, yaşlılar ve kronik hastalar olmaktadır. Özel kesimde çalışan uzman doktorlar, her başvuru için para talep edebildiklerinden onların gelir düzeyleri, Bakanlığın maaşlı çalışanları olan genel tıp doktorları ve aile hekimlerinden önemli ölçüde daha yüksektir.

* Desantralizasyon süreci sağlık hizmetlerini coğrafik olarak sağlamıştır, ama yürütme ve yönetim fonksiyonlarının uygulamadaki desantrlizasyonu sınırlı kalmıştır.

* Sağlığı geliştirme veya koruyucu çalışmalar yapılması için herhangi bir teşvik bulunmamaktadır. Ama, aslında maliyetleri ikincil bakım alanına kaydırmak ve var olan aşırı personel düzeyini haklı göstermek ve hastaları hastane kesimi içinde tutmak için, onları hastaneye havale etme gibi aksi bir teşvik bulunmaktadır. Bunun sonucu olarak da, Kamu Sağlık Bakımı Merkezlerinde araştırma veya takip için teşvik veya beceri çok az olup, teşhis olanakları ve sorunları çözme kapasitesi çok düşük bir düzeye indirilmiştir.

Uzun vadeli yönelimler

Amaç, Kuzey Kıbrıs sağlık hizmetlerinin, bakımda kalite, bakımın daha fazla bütünleşmesi ve daha geniş hizmetlerden yararlanabilme konularında yüzyüze olduğu sorunları aşabilmesi için yeni bir gelişme dönemine doğru hareket etmesini güvence altına almaktır. Dünyadaki bütün sağlık hizmetleri, “21. Yüzyıl Sağlık Bakımı” diye adlandırılabilecek yeni bir bakım modeline doğru değişim ile karşı karşıyadırlar. Bu model, yaşamın kalitesine ve sosyal fonksiyonlara daha fazla önem veren bir tıbbi bakım için yeni türde amaçlar taşıyacaktır: Bu amaçlar, hastalar ve hekimler arasında yeni bir ortaklık ve hastane dışındaki bakım için yeni bir düzenleme olacaktır. Ziyaret ve tartışmalarımıza dayanarak şu uzun vadeli anahtar yönelimleri tanımlayabiliriz:

* Bakanlık, yenilenme ve çağdaşlaşmanın getirdiği görevleri ile alanının merkezine koymalıdır. Yöne­limlerini ve önceliklerini tanımlaması gerekmektedir. “21 Yüzyıla Doğru Kuzey Kıbrıs’ta Sağlık Sistemi” konulu bir belge üzerinde tartışma başlatmak ve bir dizi çalışma grubu oluşturarak, bir strateji geliştirmek burda iyi bir rol oynayabilir.

* Özel ve kamu kesimleri arasında yeni bir ortaklık geliştirilmesi gerekmektedir. Kuzey Kıbrıs, sağlık hizmetlerini geliştirmeye ilk başladığı zaman, özel kesimin rolü çok azdı. Ama bu artık böyle değildir. Bakanlık, bütün kesimlerin en iyi enerji ve kaynaklarını kullanmayı amaçlayan yeni düşünce şekilleri geliştirmek durumundadır.

* Birincil sağlık bakımının geliştirilmesine öncelik verilmelidir. Aile hekimliğini, yönetilmiş bakımın zorunlu bir bileşeni olarak görüyoruz. Kuzey Kıbrıs, birincil tıp bakımı ağını geliştirmek için çalışabilir. Kırsal bölgelerde bunun için çok belirgin bir alan vardır. Ama birincil tıp bakımı, kentsel alanlarda da önemli rol oynamalıdır.

* Gelecek için planlama, Bakanlığın satın alıcı rolüne girerek, hizmetleri geliştirme yaklaşımıyla yapılmalıdır. Bakanlık şu anda, sadece hastaneleri ayakta tutmayı sağlayan bir role sahiptir. Daha çok esnek olmalı ve hizmetleri satın alırken, verilen kalite standardları karşısında, daha değişik bir bakış açısı geliştirmelidir.

* Yerel yöneticilere daha fazla yetki verebilmek için yasal değişiklik yapılmalıdır. Bazı yerel yöneticilerin kalitesinden etkilendik, ama halen yetkileri sınırlıdır. Bir hastane yöneticisi, Bakanlık tarafından gönderilmiş formları imzalaması için bir kalem satın alacaksa, bunun için izin alması gerekmektedir. Her birim düzeyinde, yöneticinin sorumluluğunun, amaç ve performans hedefleri ile birlikte daha iyi tanımlanması gerektiğini ısrarla vurgulayacağız. İlk adım, sistem içindeki bütün birimler için kısa ve uzun vadeli performans göstergelerinin geliştirilmesi olmalıdır.

* Sağlık sisteminin finansmanı çok belirgin olmalıdır. Şu anda eşitsiz olup, para sağlayan birimin, herhangi bir hacim veya hizmetler bütününü verme sorumluluğu olmadan doğrudan finanse edilmesine olanak sağlamaktadır. Sonunda hükümet ve vergi veren yurttaşlar, genel vergi veya sosyal sigortaya katkıda bulunmayan büyük bir nüfusu subvansiye etmektedirler. Endişe verici bir eğilim de şudur ki, sağlık hizmetlerini parasız olarak kullanmak veya çok az sembolik bir miktar ödemek üzere Kuzey Kıbrıs’a gelen “sağlık turistleri” etrafında bütün bir sanayi gelişmektedir. Ülke, açıkça Kuzey Kıbrıs’ta tıbbi bakım görmeye hakkı olmayan insanları subvansiye etmek veya onlar için ödeme yapmak durumunda değildir. Bu konu en erken bir fırsatta çözümlenmelidir.

Sağlık sisteminin finansmanı ve ödemelerin akışı

ŞİMDİKİ YAPI

Doğrudan finansman

Sosyal Sigorta............................Hastaneler ve Birincil bakım poliklinikler

                                                  Vergi ve sosyal öder

Hükümet ve

Kuzey Kıbrıs Yurttaşları............Hizmetler için özel kesimi öder.....Özel Kesim

K. Kıbrıs yurttaşı olmayanlar.....Hizmetler içim özel kesimi öder

                                                Sağlık hizmetleri için para ödemez

Finanse ediyor

      Dış ülke yardımları/fonları    

Kaynak: Dr. Rifat Atun: Master Tezi: Imperial Koleji, Londra Üniversitesi.

Sağlık sisteminin finansmanı ve ödemelerin akışı

ÖNERİLEN YAPI

Kuzey Kıbrıs yurttaşları ..........Üyeler için hizmet satın alır

                                               Bazı hizmet ve ilaçlar için katkı payı öder

                                               Farazi bir sağlık vergisi öder

                        Ulusal Sağlık                         Sağlık bakımı sağlayanlar

                        Sigorta Fonu                         Hem özel, hem de kamu

                                                                    Kesimindeki hastane ve klinnikler

Yurttaş olmayıp Kuzey Kıbrıs’ta yaşayanlar............Yıllık bir sağlık vergisi öder

                                                                       Bazı hizmet ve ilaçlar için katkı payı öder

Kuzey Kıbrıs’ta sürekli yaşamayıp, sağlık bakımı hakkı bulunmayanlar

     Kullanılan herhangi bir hizmet için piyasada geçerli miktarı öder

Ulusal Sağlık Sigortasının finansmanı ve satın alım yetkisinin başkalarına devredilmesi

Hizmet sağlayan kuruluşlara doğrudan finansman sağlama yerine, verdikleri hizmetlerin finanse edilmesi.

Kaynak: Dr. Rifat Atun: Master Tezi, Imperial Koleji, Londra Üniversitesi.

ATILACAK PRATİK İLK ADIMLAR

Şimdi de, bu uzun vadeli amaçlara doğru atılmak üzere bazı pratik adımları tanımlıyoruz.

1) Başka ülkelerden danışmanlık alabilme

Sözleşmedeki yeni bir yaklaşım, bu ülkeleri Kuzey Kıbrıs’taki sağlık bakımıyla bütünleştirecektir. Bu yeni yaklaşım, bir hizmet satın alıcı olarak Kuzey Kıbrıs’ın manivela gücünü ülke içindeki kaynakları geliştirmede kullanmalıdır. Anahtar ilke şöyle olmalıdır:

* Bakım gruplarına odaklaşma. Sözleşme, kalp ve diğer alanlarda teşhis ve özel etkinlik üzerine olmalıdır.

* Bütün bir vaka yükü/programı için uygun fiyat elde etmek üzere alış gücünü kullanmak.

*Ameliyat öncesi hazırlık ve taburcu edildikten sonra destek olma konularında Kuzey Kıbrıs’taki bakım olanakları ile bütünleşme.

*Hizmet eğitimi/teknolojisi/cihazları konusunda ağ/ortaklık geliştirme. Personel Londra/İstanbul’da öğrenim için bir süre kalma fırsatına sahip olmalı.

Artan oranda uzmanlaşma ve yenilenme ile Kuzey Kıbrıs, kendi kendine yetme ve dış ülkelerle ortaklık oluşturma arasında değişen bir dengeye muhtaçtır. Bu değişimin, güvenin azalması ve finansmanın azalmasıyla oluşan kısır döngüyü kırma doğrultusunda olması kaçınılmazdır.

2) Bir yenilenme fonu

Bakanlık, hem kamu, hem de özel kesimdeki küçük geliştirme projeleri için kullanılabilecek kamu katkısı ve bağışlardan meydana gelecek bir fon oluşturma ve bağışlardan meydana gelecek bir fon oluşturma yollarını aramalıdır. Örneğin özel eczacıların verdiği artan orandaki danışmanlık için yaptığı yatırımı bu şekilde karşılayabilecektir. Özel ve kamu kesimindeki yeni hizmetlerde kullanılacak cihaz/eğitim için gerekli yardımları sağlayabilecektir.

            Finansman, Londra’daki Kıbrıs Türk toplumu ve başka yerlerden aranabileceği gibi, hükümetin katkısı ve belki de, 23 yaşın altındakiler için araba sigortası çıkartırken ek bir vergi konarak, sağlanacak bir katkı şeklinde olabilir. Bu fon, kamu/özel ortaklığının elle tutulur bir ifadesi olabilir.

3) Birincil/toplum bakımının geliştirilmesi

Karpaz yarımadasında birincil sağlık bakımı için yatırım yapmak için iyi ve yakın ümitler vardır. Bu gelişmeleri hoş karşılıyoruz. Kenar bölgelerinde birinci bakım için bazı pilot projelere olan ihtiyacı da vurgulamak isteriz. Psikiyatrik hizmetlerde, toplum psikiyatrisi hemşireliğine yatırım yapılması da ivedilik arzetmektedir.

Varılan Sonuçlar

Kuzey Kıbrıs’taki sağlık hizmetlerinin, üstesinden gelmek zorunda olduğu yeni görevlerle karşı karşıya bulunduğunu görmekteyiz. Şu anda bir bunalımdan söz etmek yanlış olacaktır. Ama yeni stratejiler geliştirilmezse bunalım hayli hayli yaşanabilir. Karşı karşıya kalınan bu yeni görevlerin üstesinden gelmek için Kuzey Kıbrıs’la birlikte çalışmaya hazırız. Akdeniz ve Yakın Doğu bölgesi içinde etkin bir sağlık bakımı örneği olarak görülebilen sağlık hizmetlerinin kalitesini geliştirmekle, yeni bir Kıbrıs Türk neslinin bundan yararlanabileceğinin güvencesini de vermekteyiz.

(Hekimce dergisi, Sayı:12, Aralık 1996)

MENENJİT PANİĞİNDEN DERS ÇIKARMALIYIZ

20 Nisan 1996 tarihli Kıbrıs gazetesinin ön sayfasının tümünü kaplayan "Şht. Tuncer'de Menenjit" başlıklı haberi okuduktan sonra, bir çocuk hastalıkları ve sağlığı uzmanı olarak, kamuoyuna bazı açıklamalar yapmak ihtiyacını duyuyorum:

Basın olarak bu tür olaylara yer vererek halkı bilgilendirmenizi çok yararlı buluyorum. Ancak bu tür haberlerin içeriğinde çok dikkatli olunması ve bilimsel verilere dayanılması, gereksiz paniğe ve yanlış bilgilere yer verilmemesi gerektiğine inanıyorum. Örneğin "Ülkemizde menenjit aşısının bulunmaması da endişeleri bir kat daha artırıyor" gibi bir ifade, yanlıştır. Çünkü sözü edilen okulda ve daha önceki vakalarda hastalık yapan etkenin, hangi bakteri veya virüs olduğunun belirlenmiş olması ve doğrudan o etkene karşı hazırlanmış olan bir aşının kullanılması gerekir. Kaldı ki bu aşılar, Batılı ülkelerde aşı takvimlerine yeni yeni dahil edilmekte ve uzun bilimsel araştırmaların sonuçlarına dayanmaktadır.

Hemofilus influenza'nın B tipinin yaptığı menenjit ve diğer hastalıklar yüzünden geliştirilmiş olan HİP aşısı, Almanya'da Temmuz 1990'dan bu yana 2 aylık ile 5 yaş arasındaki çocuklarda ve öncelikle dalakları alınmış, bağışıklık sistemi iyi çalışmayan veya tedaviye bastırılmış olan çocuklarda kullanılmaktadır. Ama aynı mikrobun A ve C tiplerine karşı bu aşı koruma sağlamamaktadır. Beyin zarı iltihabına yol açan diğer bir mikrop olan pnömokoklar için de aşı geliştirilmiştir. Bu aşı da 84 serotipten ancak 23'üne karşı etkilidir. Bu aşı, yine yukarıda değinilen hasta gruplarında veya kronik hastalarda, bu etkenle hastalanma rizikosu yüksek olan kişilerde uygulanmaktadır.

Bizdeki menenjit vakasına yol açan etken olan meningokok bakterisine karşı geliştirilmiş aşı da yalnız A ve C tiplerine karşı ektilî olup, sadece Afrika'daki menenjit kuşağı diye bilinen ülkelere, Brezilya ve Güney Himalaya'ya giden turistlere yapılmaktadır. O nedenle "Ülkemizde aşı yok” diye telaşa kapılmaya gerek yoktur.

Sözü edilen bu üç aşı içinden bizde söz konusu olabilecek olan sadece HİB aşısıdır. Ama bu aşının bizdeki geçerli çocuk aşıları takvimine alınmasından önce, bilimsel bir çalışmayla ülkemizdeki Hemofilus influenza'nın yol açtığı hastalıkların bir araştırmasının yapılması gerekmektedir. Sıklık oranı düşükse, zorunlu aşılama gerekmeyebilir. Kaldı ki son on yıl içinde artan oranda verem vakasına rastlanılmış olmasına rağmen, bebeklere verem aşısının zorunlu kılınmasına henüz ihtiyaç duyulmamaktadır.

Yine son menenjit vakasına geri dönecek olursak, bu vesile ile son 7 yılda bu tür vaka sayısının 37 olduğunu öğrenmiş bulunuyoruz! 1992'de 18 vakanın kaydedilmiş olması ve bunun basına yansımamış olması ise ayrı bir konu. Yoksa bu vakalar çoğunlukla asker nüfus içerisinde mi görülmüştür? Bu vakalar üzerinde herhangi bir araştırma yapılıp yapılmadığını öğrenemedik. Çünkü Menenjite yol açan mikropların daha çok damlacık enfeksiyonu dediğimiz şekilde tükrük yoluyla bulaştığı bilindiğine göre, çocuk yuvaları, bakım evleri, okul ve kışlalar, bulaşma tehlikesinin en çok olduğu yerlerdir. Koruyucu önlemlerin alınması bakımından hastalığın çıkış yeri, hastaların yaş grubu ve kökeni, bağışıklık sistemlerinin durumu, daha önceden hasta olup olmadıkları araştırılmalı, mikrobi­yolojik yöntemlerle saptanan hastalık etkeninin tipi, sayısı ve hasta yapabilme özelliği belirlen­melidir. Bizde acaba bu bilimsel çalışmalar ilgili birimlerce yapıldı mı? Yarın başka bir salgın tehlikesi karşısında yine paniğe kapılma­mak için koruyucu hekimliğin gerektirdiği bütün önlemlerin alınması kaçınılmazdır.

Bizde henüz bir menenjit salgınından söz edemeyiz. Okulda veya yuvada arada bir görülen bir menenjit vakasında profilaktik (koruyucu) olarak ilaç alınmasına bile gerek yoktur. Bu ancak hastalığın sık görüldüğü salgın durumlarında söz konusudur. Ev veya hastanelerin dezenfeksiyonu anlamsız ve etkisizdir. Çünkü meningokoklar vücut dışına çıkar çıkmaz derhal ölürler. Genel sağlık kurallarına uymak yeterlidir. İlaçla koruyucu tedavi, ancak hasta ile aynı evi paylaşan veya hastalanmasından önceki 7 gün içinde 5 günden fazla ve günde 4 veya daha fazla saat onunla birlikte olmuş olan kişilerde uygulanır.

Denktaş Bey'in kalp rahatsızlığı gibi, bu olay da bize laçkalaşmış sağlık sistemimizi yeniden yargılayıp, düzeltmek için bir uyarı oluşturursa, bundan en çok biz hekimler sevineceğiz.

(Hekimce dergisi, Sayı:10, Haziran 1996)

SAĞLIK SİSTEMLERİMİZİ YENİLEME MÜCADELESİNDE NEREDEYİZ?

          Hekimce dergisinin bundan önceki sayılarında, Kıbrıs’taki Türk, gerekse Rum kesimlerindeki var olan sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılmasına yönelik çalışmalardan haberler vermiştik. Aradan geçen süre içinde meydana gelen değişiklikleri de siz meslektaşlarımıza aktarmak istiyoruz. Görüleceği gibi, her iki kesimde de önemli bir yol kat edilememiş ve sağlıksız sağlık sistemleri yüzünden hem hastalar, hem de bundan zarar gören hekimlerimizin şikayetleri devam etmiştir.

Önce Kıbrıs Rum kesimindeki duruma bir göz atalım. Vasiliu hükümetince sunulan ve Kleridis hükümeti döneminde de üzerinde çalışılan “Genel Sağlık Sigortası” projesi, henüz son şeklini alamamıştır. “1995 yılı başında projenin mali boyutlarını tartışmak üzere oluşturulan Bakanlıklararası Komite, yılda 126 milyon KL’na mal olacak olan proje maliyetinin adanın ekonomik kapasitesini aşmaması için daha ayrıntılı çalışmalar başlatmıştır. Rum Sağlık Bakanı Manolis Hristofidis, halen var olan sağlık sisteminin gittikçe daha pahalıya mal olmakta olduğunu ve çökme tehlikesiyle karşı karşıya bulunduğunu söyleyerek, uzmanların uyarılarına kulak verilmesi gerektiğini söylemekteydi. (Cyprus Weekly, 17.2.1995)

Yıl içerisinde konu, Rum meslektaşlarımız tarafından, özellikle de serbest çalışan kesim hekimleri tarafından geniş bir şekilde tartışıldı. Temsilciler Meclisi’nin Sağlık Komitesinde milletvekilleri tarafından yapılan konuşmalarda, hükümetin özel kesimdeki sağlık çalışanlarına ilişkin politikası eleştirildi. Sağlık Bakanlığı’nın sadece kamudaki sağlık hizmetleriyle ilgilendiği ve özel kesimde verilmekte olan sağlık hizmetlerinin düzeyiyle ilgilenmediği, bu kesimi hiç denetlemediği vurgulandı. Kıbrıs Tıp Derneği ise, devlet hastanelerinde bunu hak etmeyen kişilere parasız sağlık hizmeti verilmesinden hoşnut olmadığını ve bunun özel kesimde çalışan hekimlerin rekabet gücünü engellediğini açıkladı. (Cyprus Mail, 13.10.1995) Hükümet aldığı bir kararla, devlet sağlık hizmetlerinden parasız yararlanabilmek için yıllık gelir tavanını 2.350 KL’na çıkarmış ve bedava verilecek her reçete için 2 KL, ya da reçete maliyetinin %10’unun hastadan alınmasını saptamıştı. (Cyprus Mail, 6.6.1995)

1994 yılı Kasım ayı başında toplanan Kıbrıs Tıp Derneği’nin olağanüstü bir toplantısında “Genel Sağlık Sigortası” programına destek belirtilirken, bu programla getirilmeye çalışılan tartışmalı “aile doktorları” konusu da reddedildi. Derneğin yaptığı açıklamaya göre, hastaların ilk başvuruları önce kamu kesimine değil, özel kesimdeki bir doktora yapılmalıydı. Oysa ki hükümetin önerisine göre, yurttaşların herhangi bir hastalık halinde gidecekleri bir aile doktorları, ya da genel pratisyenleri olmalıydı. Eğer bu hekim gerekli görürse, ancak onun önerisi üzerine, uzman bir hekime gidilebilecekti. Kıbrıs Tıp Derneği, bütün hastaların istedikleri hekimi seçmede özgür bırakılmaları gerektiğini vurgularken, Genel Sağlık Sigortası fonlarının da bağımsız bir kuruluş tarafından yönetilmesini talep ediyordu. Halen kamu kesiminde çalışmakta olan 80 kadar hekimin aile doktoru olarak yetişmeleri için eğitim görmekte oldukları göz önünde bulundurulduğunda, bu görüşler ışığında hekimlerin farklı görüşlerde olmaları doğaldı. (C.Mail, 7.11.1995)

Yıl biterken, Rum Sağlık Bakanı, Kıbrıs Tıp Derneği yetkilileriyle yaptığı bir görüşmede yeni öneriler sundu. Buna göre, aileler, çocukları için kendi çocuk doktorlarını seçebilecekler ve ayrıca genel pratisyen olarak çalışmakta olan uzman hekimler, uzmanlık gerektiren tedavi uygulama haklarını koruyacaklardı. Dernek Başkanı Dr. Nikos Yuannu, bu önerilerin yazılı olarak sunulması halinde, kendi görüşlerinin tartışılıp belirleneceğini açıkladı. (Cyprus Weekly, 22.12.1995)

1996 yılı başında ise, Sağlık Bakanı Manolis Hristofidis’in son 3 yıldır hep “Genel Sağlık Sigortası” yakında gerçekleşecek” demiş olmasına rağmen, bu doğrultuda herhangi bir ilerlemenin kaydedilmemiş olmasına dikkat çekilerek, özellikle hastaların genel pratisyen hekimlere başvurmaları zorun­luluğunun, sadece çalışmayacak olması değil, pahalıya mal olacağı da vurgulandı. Öte yandan hekimlerle işverenlerin bu yeni sistemden yararlanmak istedikleri, ama başağrısı yaratacak hususları istemedikleri ifade edildi. (C. Mail, 10.1.1996)

Sağlık Bakanı Hristofidis ise yaptığı bir açıklamada, Mayıs 1996’da yapılacak milletvekilliği seçimlerinden önce, Genel Sağlık Sigortası ile ilgili bir yasa tasarısının Meclis’e sunulacağı sözünü verdi. Hekimlerle yapılan 1. tur görüşmelerin bittiğini ve 2. tur görüşmelerin Ocak ayı ortasında başlayacağını hatırlatan Bakan, esas anlaşmazlık noktasının, hastaları gerekli olduğu zaman uzmanlara veya hastaneye havale edecek olan “genel pratisyenlik” veya 1. basamak sağlık hizmeti veren “aile doktoru” kurumuna geçilmesi olduğunu söyledi. Sağlık Bakanlığının bir sözcüsüne göre, konuyla ilgili uzmanlar bu formülü desteklerken, Kıbrıs Tıp Derneği çeşitli nedenlerle buna karşı çıkmaktadır. Sözcü, bütün Avrupa ülkelerinde genel pratisyenlik sisteminin bulunduğunu ve çok iyi çalışmakta olduğunu, bulunmayan ülkelerin ise bunu oluşturmayı planladıklarını söylemiştir.

Kıbrıs Tıp Derneği ise, genel pratisyenlik kurumunun getirilmesinin Kıbrıs gerçekleri ile uyuşmadığını söylemektedir. Bilindiği gibi Kıbrıs’ta hekimlerin çoğunluğu uzmanlık eğitimi almış bulunmaktadır. Kıbrıslılar, hasta oldukları zaman doğrudan bir uzmana veya genel pratisyene giderler. Getirilmek istenen sistemde, ancak genel pratisyenin yazacağı bir havale kağıdıyla uzman bir hekime gidebilme veya hastaneye yatabilme olası olacaktır ki bu da Kıbrıs gerçekleriyle uyuşmamaktadır. Halk istediği hekime gidebilme hakkına sahip olmalıdır. (Cyprus Weekly, 12.1.1996)

Kıbrıs Özel Kesimde Çalışan Hekimler Derneği ise, Sağlık Bakanı ile yaptığı konuyla ilgili bir toplantıdan sonra yayımladığı açıklamada, özel ve kamu kesiminde çalışmakta olan hekimlerin nasıl işbirliği yapabileceklerine ilişkin önerilerinin, Bakanlığa iletildiğini duyurdu. Patolog Marios Matsakis’in verdiği bilgilere göre, bu öneriler arasında şunlar vardır: Hükümet, kamuda çalışan hekimler için ödemekte olduğu fazla mesai saatlerini en aza indirerek, fazla işlerin yapılması için özel kesimde çalışan hekimleri istihdam etmelidir. Özel kesim hekimlerine kendi işyerlerini kurmaları ve gümrüksüz alacakları gerekli cihazlar için düşük faizle krediler sağlanmalıdır. Hükümet, kırsal bölgelerde bir kamu hekimi atamak yerine, halen bu bölgelerde var olan ve yerel nüfusun sorunlarını bilen özel hekimleri işe almalıdır. Böylesi daha verimli olacak ve Genel Sağlık Sigortası uygulanıncaya kadar kamu ve özel kesim hekimleri arasında sağlıklı bir yarışma ortamı yaratılmış olacak.

Dernek ayrıca şu önerilerde bulundu: Hükümet ülke dışından uzman bir hekim getirmezden önce, Kıbrıs Tıp Derneği’nin onayını almaya çalışmalıdır. Özel kesim hekimlerinin meslek içi eğitimleri sağlanmalı ve kendi bilgi ve deneyimlerini artırmak için ülke dışındaki uzmanlık seminerlerine özel hekimlerin de katılma­ları sağlanmalıdır. Bu şekilde özel hekimlerin yerlerinde saymaları önlenmiş ve hükümetin, yabancı uzmanlara hizmet için yalvarması engellenmiş olacaktır. Bu da ülkedeki sağlık hizmetleri için hem daha ucuz, hem de daha yararlı olacaktır.

Kıbrıs Özel Kesimde Çalışan Hekimler Derneği, ayrıca Sağlık Bakanlığı’nın özel kesimdeki sağlık çalışanları için ayrı bir daire oluşturulmasını önererek, Bakanlığın adadaki bütün tıp hizmetlerinden sorumlu olduğunu anımsattı. Sağlık Bakanlığı’nın özel kesimdeki hekimler tarafından yapılan bu önerileri olumlu bulunduğunu, bunların uygulanabilmesi ve gerekli bütçeyi sağlamak için elinden geleni yapacağına dair söz verdiğini belirtti. (Cyprus Mail, 19.1.1996)

Kıbrıs Rum basın kaynaklarından derleyebildiğimiz bilgiler şimdilik bu kadar. Gelişmeler hakkında daha fazla bilgi elde edebildiğimiz takdirde, siz meslektaş­larımıza aktarmayı sürdüreceğiz.

Gelelim bizdeki duruma: DP-CTP Koalisyon hükümetlerinin ilk ikisinde Sağlık Bakanlığı ¹ yapmış olan CTP’li milletvekili Ergin Abdullah, ne yazık ki sağlıksız sağlık sistemimize herhangi bir iyileştirmede bulunamamıştır. Bunda partilerinin kararsızlığı kadar, Rauf Denktaş’ın tutumu da etkili olmuştur. Örneğin bir demecinde şöyle konuşmuştur:

“(Tıp-İş) Sendikası, Cumhurbaşkanının gerek Sağlık Yasası, gerekse görevlendirmelerle ilgili yanlış bilgilendirilmiştir... Cumhurbaşkanının talihsiz ifadesinin altında yatan bir başka neden de, sanki siyasiler olarak biz, Sağlık Yasası’nın çıkışını engelliyoruz. Ben 2 yılımın en büyük zaman dilimini Sağlık Yasası’na ayırdım. Biz bu konuda üzerimize düşen görevi yaptık ve yapmaya devam edeceğiz. Cumhurbaşkanı’nın, “hekimlerin klinik çalıştırmaları yasaldır” demesi de tahlihsiz bir açıklamadır. Yoksa kendilerine ayrı bir hak ve imtiyaz mı verildi? Doktorlar Kamu Görevlileri Yasası kapsamındadır. İşlerine geldi mi “Beni Kamu Görevlileri Yasası kapsar”, gelmedi mi “Kapsamaz” diyorlar. Konumlarına bir bakıp yasadışılık nerededir araştırsınlar.”

Bakan İlktaç, Sağlık Yasası’nın neden yasalaşamamasının nedenlerini önümüzdeki günlerde düzenleyeceği basın toplantısı ile açıklayacağını kaydetti” (Kıbrıs, 13.10.1995)

Tabii ki böyle bir basın toplantısı düzenlenemedi ve yıllardır, kamuda çalışan hekimlerin yasadışı olarak özel kesimde de muayenehane ve klinik çalıştırabilmelerinin ardında yatan sır, yetkili bir ağız tarafından açıklanamadı!

3. DP-CTP Koalisyon Hükümeti’ndeki yine CTP’li olan Sağlık Bakanı Hüseyin Celal ise, her sağlık bakanı gibi işe hızlı başlamış ve gazetecilerin bile yılan hikayesine benzettikleri Sağlık Yasası konusunda iddialı konuşmuştur:

“Üzerinde çalıştığımız üç yasa var. Sağlık Yasası, Özel Hastaneler Yasası ve Genel Sağlık Sigortası Yasası gündemimizdedir. Ancak öncelik Sağlık Yasası’ndadır. Sağlık Yasası’nı en geç Ocak sonuna kadar Bakanlar Kurulu’na sunacağız.” (Kıbrıs, 16 Ocak 1996)

Aradan geçen süre içinde, ya da bu yazının yazıldığı ana kadar Sağlık Yasası ile ilgili herhangi bir gelişmeyi biz duyamadık. Meclisteki bir konuşması sırasında Celal şöyle demiştir: “Yasal değişiklikle mesai sorunu giderilecek. Ancak o oluncaya kadar mevcut yasaya uymak gerekir. Özel kliniği olan bazı doktorlar asli görevlerini ikinci planda tutuyorlar. Görevini aksatanlarla ilgili işlem başlatacağım. Eğer bu yüzden eleştiriliyorsam eleştirileyim” (Halkın Sesi, 13.1.1996)

Şubat ayı başında Mecliste yapılan Bütçe görüşmeleri sırasında da konu gündeme gelmiş ve Bakan Celal, “Sağlıkta Genel Sağlık Sigortası, Tam Gün ve Döner Sermaye uygulamalarını öngören yasa tasarılarının çok kısa bir süre içerisinde Bakanlar Kurulu’na sunulacağını” yinelemiştir. Hekim bir milletvekili olan Dr. Doratlı’nın “Sağlık Bakanlığı Sağlık Yasasını 2 yılda hazırlayamadı” şeklinde konuşması üzerine, bir başka hekim milletvekili, Dr. Başarır’ın da “20 yılda hazırlanamadı” diye konuşması (Kıbrıs, 6 Şubat 1996) içinde bulunduğumuz yozlaşmışlığın bir kanıtı olsa gerek!

Kıbrıs insanına gerek adanın kuzeyinde, gerekse güneyinde sağlıklı bir sağlık hizmeti verme yolunda atılan adımlar ve ilgili kesimlerin vermekte olduğu mücadeleler sürmektedir. Bu, daha çok ilgili tarafların ne kadar kararlı bir mücadele vermekte olduklarına bağlı olup, güçler dengesine bağlı olarak sonuçlanacaktır. Gelişmeleri siz meslektaşlarımıza aktarmayı sürdüreceğiz.

(Hekimce dergisi, Sayı:9, Mart 1996)

KIBRISLI RUMLARIN SAĞLIĞI İYİ DURUMDA İMİŞ, YA KIBRISLI TÜRKLERİNKİ NASIL?

Kıbrıs Cumhuriyeti İstatistik Dairesi tarafından 1995 yılı başında yayımla­nan son “Yıllık Sağlık Raporu”na göre, Kıbrıs’ın Rum kesimindeki sağlık stan­dartlarının çok yüksek olduğu ve en fazla kalkınmış ülkelerinkinden de daha iyi durumda olduğu açıklanmıştır. Rapora göre, Kıbrıslı Rumlarda bebek ölüm oranı, bin canlı doğumda 9 olup, ömür süresi de erkeklerde 74.6, kadınlarda 79.1 yıldır. Rapor, sağlık bakımı için özel kesimde 93.6 milyon Kıbrıs Lirası ve kamu kesiminde 55.2 milyon KL harcandığını, bu miktarın da gayrı safi milli hasılanın %4.5’ine tekabül ettiğini belirtmektedir. Bu oran 1980 yılında %2.7 idi. Kıbrıs’ın Rum kesimindeki hasta-hekim oranının 433 olduğu, yani 455 kişiye bir hekim düştüğü kaydedilmektedir.

1995 yılında Rum devlet hastanelerine toplam 45,154 hasta tedavi için başvurmuş­tur. Bu, bir önceki yıla göre %1.1’lik bir artıştır. Hastanelerde ortalama yatış süresi 7.5 gün olup, yatılı tedavi ne­denlerinin çoğu, kazalarda yaralanma ve zehirlenmedir. Devlet hastanelerinde yapılan cerrahi müdahalelerin sayısı 1995’te, bir yıl öncesine göre %6 artarak, 26,761’e ulaşmış olup, bunların dörtte birden fazlası sindirim sistemiyle ilgiliydi. Ayakta tedavi görenlerin sayısı da, bir önceki yıla göre, %1.5 artmış ve 1,165,224’e ulaşmıştır. Bunlardan %29.3’ü kırsal kesimdeki hastanelere gitmişken, acil servis hastaları, bir önceki yıla kıyasla %4 artarak, 252,038’e yük­selmiştir.

KKTC Sağlık Bakanlığı’nın bir yıldan fazla bir, süredir DP-CTP Koalisyon hükümeti döneminde Cumhuriyetçi Türk Partisi yönetimine girmesi ile herhangi bir iyileşme görülmemesi yüzünden, konumuzla ilgili “Yıllık Sağlık Raporu”na ulaşmak bu yıl da mümkün olmamıştır. Zaten 20 yıllık UBP iktidarında yapılan, kuru bir takım rakamların rapor diye sıralanmasıydı. Oysa ki uluslararası standartlara göre hazırlanması gereken sağlık istatistikleri, gerek koruyucu hekimlik, gerekse geleceğe yönelik sağlık politikalarının planlanmasında olmazsa olmaz başlangıç noktalarıdır. Bu işleri yapmaları için dolgun maaşlar almakta olan CTP’li Sağlık Bakanı’nı, Müsteşarı ve Danışmanları bir an önce Kıbrıslı Türklerin sağlığı hakkındaki paralel istatistikleri kamuoyuna açıklamaya çağırıyoruz!...

(Hekimce dergisi, Sayı:6, Mart 1995)

YENİ BİR SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİ: HMO

         Eski Çin’de, 1100 tarihlerinde yaşamış olan Sung’un döneminde, zengin ailelerin birer aile doktoru varmış. Ailenin bütün bireyleri sağlıklı oldukları sürece, aile doktoruna belli bir maaş verilmekteymiş. Eğer aile bireylerinden biri hastalanırsa, doktora maaş verilmesi durdurulmaktayımmış. Doktor, maaşını yeniden alabilmek için, hastanın en erken bir zamanda iyileşmesi için bütün yeteneğini kullanırmış.

KORUYUCU HEKİMLİK İHMAL EDİLİYOR

20. yüzyılın sonlarına yaklaştığımız şu yıllarda, ne yazık ki koruyucu hekimlik önemli ölçüde ihmal edilmekte ve daha çok ilaç, daha çok ameliyat, daha çok tahlil ve tetkik uygulanarak, kâra yönelik bir tıp uygulaması sürdürülmektedir. Fazla kazanç elde etme uğruna, gereksiz yere ilaç, ya da fazla ilaç yazma, gereksiz yere ameliyat yapıp hasta sömürme, hastalıklardan korunmaya yönelik bilgilendirmeye ağırlık verme yerine, karmaşık tedavi yöntemleri kullanarak, insan vücudunu yan etkisi fazla ilaçlarla biyolojik dengesizliğe sokma, ne yazık ki rağbettedir. Basit bir öksürük için buğulama ve çay tedavisi öneren hekim yerine, aynı durum için üç tane öksürük şurubu yazan hekimlerin tercih edilmesi de halkımızın sağlık açısından yanlış eğitilmesinden kaynaklanmakta olsa gerek.

            Ülkemizde sağlık sigortasına sahip kişilerin, sadece devlet sağlık hizmetlerinden değil de, serbest çalışan hekimlerden de hizmet alabilmesi konusunda herhangi bir bilimsel çalışma yapılmadan gelişigüzel kararlar alındığı hepimizin bilgisindedir. Sağlık Bakanlığı’nın “çok çalışana, çok kazanma olanağı sağlama” şeklindeki düşüncesi, ne yazık ki yine bir kısım tüccar zihniyetli meslektaşa yarayacak biçimde uygulanacağa benzemektedir. “Genel Sağlık Sigortası ve sosyal sigortalı hastaların özel hekimlerden de yararlanmaları sorunu” başlıklı yazımızda da belirttiğimiz gibi (Hekimce, Sayı: 1, 1993. s.30), sigortalı hastaların belli hekimlere, belirli sayıda kaydedilmesi ve o hekimlere kayıtlı hasta başına asgari bir ücret ödenmesi ilkesi gözardı edilmektedir. Oysa Kıbrıs Rum kesiminde ve Türkiye’de uygulanması düşünülen sistemde bu ilke kabul edilmiştir. Daha 1987 yılında yazdığımız bir başka yazıda, Sovyet sağlık sisteminin yeniden yapılanması için önerilen aynı ilkeden söz etmiştik: “Daha iyi çalışan ve çok hastası olan doktorlara %30 ek maaş ödenecek. Ayrıca, halkın daha çok temas kurduğu kaza hekimi, şimdi olduğu gibi gittiği veya baktığı hasta sayısına göre değil, kendisine bağlanan 1,800 kişilik nüfusun sağlık durumuna göre ödenecektir.” (Kıbrıs Postası, 11 Ekim 1987)

SİGORTALIYI  SAĞLIKLI TUTMAK ESAS

ABD’de ilk uygulamasına bundan 20 yıl önce başlanan ve gittikçe yaygınlaşan yeni bir sağlık sigortası sistemi de, sağlık sigortası yaptırmış kişilerin sağlıklı tutulması ve gereksiz tedavi yöntemlerine başvurmama esasına göre düzenlenmiştir. Oysa halen uygulanmakta olan sistemde, kişilerin hasta olmasından hem doktorlar, hem hastalar, hem de eczaneler kazanç sağlamaktadırlar. Ne kadar çok tedavi yapılırsa, o kadar çok kazanç elde edilmektedir. Bu yüzden sağlık harcamaları arttıkça sağlık primleri de buna paralel olarak yükseltilmektedir.

 İşte “Sağlığı İdame Örgütleri” (Health Maintenance Organizations-HMO diye kısaltılması kullanılmaktadır) bu ihtiyaçtan kaynaklanmış ve belli bir prim miktarı ile sınırlı doktor seçimi esasına göre çalışan bir model geliştirilmiştir. 1992 yılında 830 milyar dolara yükselen ABD’deki sağlık harcamaları (gsmh’nın %14’ü), hem dünyanın en pahalı sistemi olup, hem de milyonlarca kişiye ulaşamamaktadır. (ayrıntılar için Bak. “ABD’de sağlık sistemi ve hekimler” başlıklı yazımız, K.T. Tabibleri Birliği Dergisi. Sayı: 25/1992)

HMO modeline göre çalışan özel sağlık sigortaları, halen 41 milyon Amerikalıyı, bir başka deyişle sigortalanmış kişilerin yaklaşık dörtte birini kapsamaktadır. Ulusal Sağlık Sigortası’nın bulunmadığı ve bu görevi 1500 özel şirketin üstlendiği ABD’de halkın ancak %85’i bundan yararlanmaktadır. Hekimler arasında %75 gibi yüksek bir uzmanlaşma oranının bulunduğu ABD’de ortalama yıllık uzman hekim geliri 170 bin dolar iken, ilaç fiyatları da pahalıdır. Büyük ilaç tekelleri ile hekim örgütleri daha fazla piyasa mekanizması için çaba gösterirken, azınlıktaki bir grup da, sistemin kendi kendini düzeltmekte olduğunu söylemektedir. Jackson-Hole Reform Grubu’na göre, gelecek 10 yıl içinde 600 kadar sağlık sigortası şirketi piyasadan çekilecek ve %40 boş yatakla çalışan hastaneler de kapasite indirimine gidecektir.

ABD’DEN SONRA İSVİÇRE

            Ulusal Sağlık Sigortası’nın bulunmadığı bir diğer ülke de İsviçre’dir. Bu ülkede de bu alanda 250 özel şirket hizmet vermektedir. Federal Konsey tarafından yayımlanan bir raporda, İsviçre’deki sağlık sigortası sandıklarının Amerikanlaştığından şikayet edilmekte ve HMO benzeri yapılanmalara gidilmesi önerilmektedir. GSMH’nın %7.8’inin sağlık harcamalarına gittiği açıklanan İsviçre’de, Federal Sosyal Sigorta Dairesi tarafından yapılan hesaplamalara göre, aylık gelirlerinin %8’inden fazlası olmamak üzere prim ödeyen yurttaşları devlet, 3 milyar Frankla sübvansiye ederek, nüfusun %61’ine bu yolla destek sağlamaktadır. Sigortalı kişiler ise sağlık harcamalarına halen 1.43 milyar Franklık bir katkıda bulunmaktadırlar. Bu miktar 1994’de 2.2 milyara çıkacaktır. (Besler Zeitung, 4 Ekim 1993)

 HMO modelini İsviçre’de 1985 yılından itibaren uygulamaya başlayan 9 hastalık sigortası sandığı, “alternatif hastalık sigortası modeli için çıkar grubu” (igak)’ta bir araya gelmişlerdir. Bu sandıklar halen Basel ve Zürih kentlerinde iki HMO polikliniği oluşturmuş bulunmaktadır. Bu polikliniklerde birçok bay ve bayan hekim bir arada çalışmakta ve bir başhekimin yıllık maaşı kadar, yani 130 ile 160 bin İsviçre Frankı tutarında ve götürü usulünde yıllık maaş almaktadırlar. Bir başka deyişle, HMO’da çalışan hekimler, yaptıkları her bir muayene veya tedavi üzerinden değil, sigortalanmış bir grup insanın sağlıklarının devamından sorumlu tutuldukları için maaş almaktadırlar.

HMO’NUN İŞLEYİŞİ

HMO hekimleri, serbest çalışan bir hekim gibi, pahalı tıp aletlerini amortizo etmek veya kazancını artırmak için fazladan teknik uygulayarak para kazanmak gibi bir güdü altında çalışmamaktadırlar. Bir HMO hekimi, daha önceden saptanmış olan bir yıllık bütçe içinde ve kendi sorumluluğu altında polikliniği işletmek durumundadır. Çünkü maliyeti yüksek yatılı tedaviler ve pahalı laboratuvar tetkikleri bütçeye yük olmaktadır. O nedenle HMO’nun yaptığı tıbbi bakım hizmetinin gerekli olduğu ölçüde sınırlı tutulmasında yarar vardır.

HMO modeline göre sigortalanmış olan kişiler, başka sigorta tipine göre daha ehven prim ödemesi yapmaktadırlar. Örneğin Basel kentinde, 30 yaşın altında bir kişinin yazıldığı HMO tipi bir sağlık sigortasında ayda 116 Franklık bir prim ödenmektedir. Aylık en yüksek prim miktarı ise 232 Franktır. Öteki sağlık sigortası şirketleri de, HMO sağlık planını aynı fiyatla sunmaktadırlar. Hastalık Sandığına göre, sigortalı kişiye önemli oranda prim indirimi yapılmaktadır. Bunun dışında, HMO sigortalısı her yıl 150 Franklık bir ek ödeme yaparak, her doktor ücretinin %10’unu ödeme ve hastanede yatacak olursa günde 10 Franklık yatak vergisini ödemekten muaf tutulmuş olmaktadır. Öte yandan, HMO sigortalısı istediği hekimi seçme hakkını yitirmektedir. Hasta olması halinde kendi istediği bir uzman hekime değil de, bağlı olduğu HMO polikliniğine (muayenehanesine) gitmek durumundadır. Kendisini muayene eden hekim, gerekli tedavi hakkında karar verir veya onu bir hastaneye havale eder. HMO hekiminin “kaleci görevi” yapmasıyla maliyetten tasarruf edilmektedir. Oysa ki eski sisteme göre, bir yerinde ağrı duyar duymaz, nörolog veya kardiyologa başvuran bir kişiye derhal bir dizi muayene ve tahliller yaptırılmaktadır ki bunlar da bir hayli paraya mal olmaktadır.

HMO ise bu gereksiz tetkikleri önlemeye çalışmaktadır. HMO tipinde çalışan bir kuruluş yetkilisinin verdiği bilgiye göre, HMO hekiminin kapıcı rolü oynaması ile %10-15 oranında tasarruf sağlanabilmektedir. HMO’da sigortalanmış kişilerin hekim seçme özgürlüğünden vazgeçmelerine karşın, HMO muayenehanesinde çalışmakta olan hekimlerden istediğini seçme hakkı vardır. Örneğin Basel’daki HMO polikliniğinde halen 3 erkek ve 2 kadın hekim çalışmaktadır. Bunun dışında kadınlar, kendi kadın doktorlarına ve çocuklar da kendi çocuk doktorlarına muayene olmayı sürdürebilmektedirler. Acil bir durumda, HMO’lu bir kişi acilci bir doktoru çağırabilmektedir. Eğer tatilde hastalanmışsa, istediği doktora gidebilir veya hastaneye havale edilmesini sağlayabilir. Bütün bu hizmetlerin karşılığını HMO kendisine ödemektedir. Bir HMO sigortalısı, acil bir durum olmadan kendi kendine bir doktora gitmişse, dilekçeyle başvurması halinde ödediği miktarın %50’sini geri alabilmektedir.

HIZLA YAYILIYOR

HMO sağlık planı, bu tür teşvikler yüzünden daha başladığı günden hızlı bir gelişme göstermiştir. Zürih’teki HMO polikliniği 1 Ocak 1990 günü 400 sigortalı ve 3 hekimle açılmıştı. Bugün Zürih’te 8 tane erkek ve kadın hekim, 5,500 sigortalı için tıbbi bakım vermektedirler. Basel’daki poliklinik ise 2 yıl önce açılmıştır. 1993 yılı başına kadar 2,800 sigortalı HMO tipi sağlık planını seçmiştir. Halen 5 binin üzerinde kişi HMO’da sigortalıdır. Basel’daki HMO pazarlama müdürü, her ay 100-150 yeni üyenin gelmekte olduğunu söylemiştir. Luzern’de 1994 yılında yeni bir HMO polikliniği açılacaktır. Başka yerlerde de yeni polikliniklerin açılması planlanmıştır. İsviçre’deki 9 sandığın oluşturduğu birliğe bağlı olmayan ve İsviçre’nin en büyük sağlık sandığı olan Helvetia da HMO fikrini benimsemiş ve Zürih’te bir doktorlar polikliniği açmıştır.

Basel’daki HMO Pazarlama Müdürü Felix Roth şöyle konuşmaktadır: “Hızlı büyüme sonucu 1993 bütçesi aşılmıştır. Biz ortalama olarak üye sayısını 3,700 kişi olarak düşünmüştük. Bu yüzden 48 milyar Frank’lık bir bütçe yaptık. Ama Ekim 1993 başında üye sayımız yaklaşık olarak 4,700’e yükselmiştir.

Basel’da yaşayan bir sağlık ekonomisi uzmanı olan Jürg H.Sommer’in Amerikan Sağlık Sandıklarında yaptığı bir araştırmanın sonucuna göre, HMO’ya bağlı polikliniklerin üye başına yıllık harcama miktarı, geleneksel sigortalara üye olanların maliyetinden %10 - 40 daha az olmaktadır. Bu tasarruf, daha çok geleneksel kesime kıyasla HMO’da çok daha az yatılı tedavi uygulanmasından kaynaklanmaktadır.

TASARRUF SAĞLIYOR

Bunun yanında HMO üyelerinin önemli ölçüde daha az ameliyat edildikleri saptanmıştır. Her bin kadın arasında ülke çapında ortalama 4.6 histerektomi yapılırken, HMO’larda bu sayı 3, l’dir. ABD’deki prostat ameliyatları da binde 3.5 iken, HMO’larda sadece 0. l’dir. İsviçre’de yılda 25 milyar Frank tutan sağlık harcamalarının yarısı hastanelere giderken, bu model sayesinde önemli tasarruf imkanı ortaya çıkmaktadır.

Basel HMO’nun tıbbi müdürü Thomas Grüninger şöyle demiştir: “Hastalarımızdan biri hastaneye yatırılırsa, orada da onunla ilgileniriz. Hastaneye, sadece gerekli olan tedavinin yapılması için talimat veririz. HMO için çalışmakta olan bir hemşire, hastamızı orada düzenli olarak ziyaret eder ve durumu hakkında HMO doktorlarına bilgi aktarır. Böylcce hastanın gerektiğinden fazla bir süre hastanede kalması önlenmiş olur. Çünkü hastaneler, optimal yatak kullanımı için çaba harcamaktadırlar. Yine de hastanede HMO’nun elleri bağlıdır. Hastanenin işine karıştırılmasına fazla izin verilmez. O nedenle HMO, şimdi gelecek modelinde

kendi hastanelerini kendisi inşa edip, orada hem ayakta, hem yatılı tedavi sunacaktır. O zamana kadar tasarruf, daha çok ayaktan tedavilerle sağlanacaktır.” (Basler Zeitung, 11 Ekim 1993)

NE ÇOK PAHALI, NE ÇOK UCUZ

Öte yandan İsviçre Tabibleri Birliği, kendileriyle rekabete yol uçan HMO modeline “ucuz tıp” sunuyor diye küfretmekte olup, tasurruf kaygusuyla hastalara yeterince bakım verilmediğinden şikayet etmektedir. Çünkü HMO ne kadar az tedavi masrafı yaparsa, yıl sonunda o kadar çok kazanç sağlamaktadır. Oysa serbest çalışan bir hekim, olabildiğince fazla hizmet satmak istemektedir. Çünkü bundan kâr edecektir. HMO ise, bunun aksine tasarruf ettikçe kazanmaktadır. Öte yandan HMO hekimi, kısmi bir kazanca katılmamaktadır. Hastalarına pahalı ve gerekli olan bir tedaviyi yapmadan, kendi gelirini aşırı tasarrufla artıramaz. Gerekli olandan fazla ilaç ve tedaviyi yazamaz. Çünkü aşırı bakım ve tedavi yaparak kazancını artıramaz. Ayrıca hastalarını eksik tedavi etmek, HMO’nun da yararına değildir. Hem hastalar şirketten ayrılacak, hem de yeni üye yazılmayacaktır. Dahası, tam olarak iyileşmeyen hasta yine gelecek ve tedavi maliyeti yükselecektir. O nedenle en yararlı ve en az masraflı tedavi tercih edilmektedir. (Aralık 1993)

(Hekimce dergisi, Sayı:2, Ocak-Şubat-Mart 1994)

ABD’DE SAĞLIK SİSTEMİ VE HEKİMLER

Serbest piyasa ekonomisinin egemen olduğu ABD’de, çalışanların sosyal güvenliğini sağla­yan herhangi bir devlet kuruluşu bulunmamakta­dır. İnsanların sağlığı, özel sigorta şirketlerine öde­nen primler karşılığında bakım görmekte iken, devlet, Medicaid ve Medicare adlı iki programla yoksul ve yaşlı kişilere hizmet vermeye çalışmakta­dır. Sağlık hizmeti veren özel kuruluşlar, kârlılık hesabına göre çalışmakta ve 7 bin kadar hastane­de 1 milyondan fazla yatak bulunmaktadır. 230 milyon nüfusu olan ABD’de yurttaşlar, 1990 yılında, sağlıkları için 666.2 milyar dolar harcamışlardır. Bu miktarın 1991’de 738 milyar dolara ulaştığı tah­min edilmektedir. Özel sağlık sigortası yapan 1,500’ü aşkın şirketin 1990 yılında ödediği sağlık harcamalarının tutarı, 186.1 milyar doları aşmıştır. Bunun yüzde 16.5’i bürokratik yazışma ve kırta­siye için harcanırken, tek tip standard forma kulla­nılması halinde yılda 8 milyar dolarlık bir tasarru­fa gidelebileceği hesaplanmaktadır. 1,500 özel sağ­lık sigortası şirketinin kullandıkları formalann çe­şitlilik göstermesi yüzünden, 4 başvuru formundan ancak biri elektronik olarak dosyalanabilmektedir.

MEDİCAİD PROGRAMI

Başkan Johnson döneminde, 1966 yılında, yoksul olan Amerikalılara devlet sağlık hizmeti sunma amacıyla kurulmuş olan Medicaid programı, halen bu kesimin ancak yüzde 40’ ına ulaşabilmektedir. 1967 yılında 2.3 milyar dolar tutan giderler, 1990’da 69 kat artış göstermiş olup, sadece 27.3 milyon kişiyi kapsamaktadır. Medicaid bu arada her yıl, kokain müptelası annelerin doğurduğu 150 bin bebeğe, parasız pulsuz 35 AİDS kurbanına sağ­lık hizmete vermeye çalışmaktadır. Öte yandan bir­çok doktor ve sağlık kuruluşu, düşük ödemeler ve bürokratik kurallar yüzünden Medicaid hastalarına bakmayı reddetmektedir. Olmayan hastalar adına yazılmış sahte sağlık faturaları için ise, Medicaid milyarlar ödemektedir. Çeşitli sahtekârlıklar yü­zünden ABD sağlık sigortaları, yılda 75 milyar do­lar kayba uğramaktadır. Bu arada Medicaid, fark­lı eyaletlerde farklı uygulamalar yürütmektedir. Örneğin 36 eyalette yardım parası almayan yoksul ailelerin çocuklarına bakılmamakta, 27 eyalette bi­rinci bebeğini doğuran annelere yardım verilme­mektedir. Babası işsiz olan aileler, babası düşük gelirli olan aileler, 65 yaşın altında olup yalnız ya­şayan veya dul kalan kişiler de Medicaid’den yararlanamamaktadır. Medicaid 1991’de federal ve­ya eyalet fonlarından 158 milyar dolar harcamıştır.

MEDİCARE PROGRAMI

Yaşlı ABD yurttaşları için 26 yıl önce kurulan ve 5 milyar dolarlık bütçe ile çalışmaya başlayan Me­dicare programı ise, halen yılda 110 milyar dolar harcamaktadır. Fonların yüzde 90’ı işçilerin kesin­tilerinden oluşmakta olup, sonunda yük kendi sağ­lık sigortası olmayan işçilerin omuzlarında kalmak­tadır. 1960’da 65 yaş üzerindeki her yaşlı kişiye 11 çalışan kişi düşerken, bugün bu sayı 7’ye inmiştir. Bu 7 kişiden bir tanesi de işsiz olup, prim yatıramazken, bakım görmesi gereken iki tanesi de çocuktur. Bu durumda Medicare üyesi her yaşlı Ame­rikalı için, ancak 4 işçi sağlık primi ödemektedir. Ama bu dört işçiden biri ise, kendi sigortasını bile karşılayamamaktadır.

Görüldüğü gibi ABD’de halen uygulanmakta olan sağlık sistemi çok pahalıya mal olmakta, ama nüfusun önemli bir bölümü bundan ya hiç yararla­namamakta, ya da yetersiz şekilde yararlanmakta­dır. ABD’de yaşayan her 9 aileden biri, yani top­lam 37 milyon kişi, hiçbir sosyal sağlık sigortasından yararlanamamaktadır. Bunların çoğu, küçük işletmelerde çalışan işçiler ve aileleri olup, sigorta­sızlar arasında 8 milyon kadar da çocuk bulunmak­tadır. Ne acıdır ki, şeker hastalığı ve yüksek tansi­yondan muzdarip bütün Amerikalıların yüzde 17’si mali yoksunluk yüzünden hiçbir tedavi görememek­tedir. Öte yandan çok sayıdaki özel hastane, yüzde 64.5 gibi düşük bir doluluk oranıyla çalışmakta, ül­kede yapılan bütün tıbbi teşhis ve tedavi işlemleri­nin yüzde 20’si tamamen gereksiz yere yapıldığın­dan, her yıl 132 milyar dolar bu şekilde heba ol­maktadır.

ABD’de çalışan hekimlere gelince: Bunların sa­yısı 20 yıl öncesine kıyasla iki kat artmış olup, ha­len 570 bin’den fazladır. Bunların çoğu kentlerde görev yaparken, kırsal alanda çok az hekim bulun­maktadır. Ortalama bir aile doktoru yılda 90 bin dolar kazanırken, kentlerdeki lüks hastanelerde ça­lışan uzman hekimler ve cerrahlar, yılda 300 bin dolara kadar yüksek kazanç sağlayabilmektedirler. ABD’deki sağlık sistemini eleştiren bir sigorta mü­dürü şöyle konuşmaktadır: “Doktorlar insanları sağ­lıklı tuttukları için değil, onlara birşeyler yaptıkla­rı için para almaktadırlar.”

MESLEK İÇİ SÜREKLİ EĞİTİM

Burada önemli bir konu olan meslek içi eğitim konusuna kısaca değinmek gerekmektedir. ABD’de genel olarak hekimlerin meslek içi eği­timleri için sürekli programlar hazırlanmakta olup, bu amaçla harcanan paranın yarısı, federal hükümet tarafından karşılanmaktadır. 3.6 milyar dolar tutan bu yıllık meblağın yüzde 50 kadarı, bi­rinci basamak sağlık hizmeti vermek üzere eğitim gören tıp öğrencilerinin eğitiminde kullanılmaktadır. Gerek tıbbi meslek kuruluşları, gerekse ilaç firmalarının düzenleyip, finanse ettikleri bilimsel toplantılar yanında, tanıtım.amacıyla da birçok et­kinlik düzenlenmektedir. ABD’de çalışan uzman hekimler yasalara göre, her yıl toplam 150 saatlik tıbbi eğitim gördüklerine dair bir belgeyi Ameri­kan Tıp Derneği’ne sunmakla mükelleftirler. Katı­lınan her tıbbi toplantıda kayıt yaptırılarak, topla­nan kredi puanlan ile üç yıl için geçerli olmak üze­re kategorilere ayrılan tıbbi toplantılardan 60 saat 1. kategoriden, 60 saat 2. kategoriden ve geriye kalan 30 saati de 1. veya 2. kategoriden toplantıla­ra katılmak gerekmektedir. Her hastane veya böl­ge tıp derneğinin konferans, seminer veya diğer toplantıları düzenlemekten sorumlu bir sürekli meslek içi eğitim komitesi vardır.

ABD halkına verilen tıbbi hizmetin belli bir dü­zeyin üzerinde tutulması bu şekilde güvence altına alınırken, insan sağlığına verilen önem de ortaya çıkmış olmaktadır. Yine de hekimlerin gerek bil­gi, gerekse beceri eksikliğine bağlı olarak, hastala­rına yarar yerine, zarar verdikleri olaylar da görül­mektedir.

HEKİMLER DAVA EDİLİYOR

Amerikan Tıp Demeği’nin yaptığı bir araştırma­ya göre, her 10 hekimden 4’ü meslekleri süresince, en az bir defa yanlış tedavi yüzünden dava edilmiş­lerdir. Yüksek riski olan dallarda çalışan doktorlar için bu oran çok daha yüksektir. Örneğin doğum uzmanlarının yaklaşık yüzde 78’i en az bir defa da­va edilmişlerdir. Her kadın-doğum uzmanına, orta­lama üç dava okunmuştur. Gerçi bazı vakalarda hastaların haklılığı söz konusudur, ama hekimlerin çoğu, boşuna dava açıldığını öne sürmektedirler. Örneğin Fîledelfiya’da bir ruh hastası, Cat Scan tetkikinde kullanılan bir boyanın öteki dünyaya iliş­kin hayal görmesini engellediğini öne sürerek, da­va açmış ve inanılmaz şekilde, jüri kararıyla bayan hastaya 986 bin dolar ödenmesi öngörülmüş, ama yapılan yeni bir duruşmada yeterli delil bulunmadğı için karar iptal edilmiştir. Hekimler bu tür tartışmalı ve yersiz davalara karşı kendilerini korumak için, “yanlış tıbbi işlem sigortası”na hayret verici yüksek primler ödemek zorunda kalmakta­dırlar. 1980’li yıllarda bütün hekimler için üç kat artan yıllık primler, 1980’li yılların sonunda ortalama 15.500 dolardı. Bu miktar kadın-doğum uzmanları için ortalama 38.138 dolar tutmaktaydı. Ama burada gerçek kayba uğrayan, yüksek maliyeti ta­şıyan hastalar olmaktadır. Amerikan Kadın-Do­ğum Uzmanları Derneği’nin tahminlerine göre, normal bir doğumda ödenen 1.500 doların ortala­ma 231 doları doğum hekiminin sorumluluk sigor­tası için ödenmektedir.

Öte yandan kendini güvencede tutmak isteyen hekimler, savunmaya yönelik bir tıp uygulamaya zorlanmaktadırlar. Gelecekte yapılabilecek yasal iddialara karşı kendilerini korumak için fazladan tetkikler ve işlemler yaptırmakta dırlar. “En iyi te­davi” başlıklı kitabın yazarı ve Cornell Tıp Merke­zi New York Hastanesinde klinik tıp profesörü olan İsadore Rosenfeld, “Böylelikle doktorlar her­hangi bir şeyi ihmal etti diye suçlanmamış olur” di­ye konuşmaktadır. Ama bunun maliyeti yine hasta­ya yüklenmektedir. Doktorların kendilerini ileride savunabilmeleri için yapılan bu fazladan tetkikler, 1989 yılında tıbbi faturalara 15.1 milyar dolarlık ek bir yük getirmişti.

YÜKSEK RİSKLİ TEDAVİLER BÜYÜK HAS­TANELERDE YAPILIYOR

Yanlış tedavi sorumluluğundan en çok etkilenen yüksek riskli uzmanlık dalı kadın-doğumdur. 1990’da kadın-doğum uzmanlarının yüzde 24’den fazlası, eskiden uyguladıkları yüksek riskli tedavile­rin sayısını azaltmışlardır. Bu  kesimden uzman­ların yüzde 12’den biraz fazlası da yasal sorumlu­luk nedeniyle doğum yaptırmamakta ve hastaları büyük hastanelere sevketmektedirler.

Hekimler, “Allah gibi görülen doktor” stereotipi­nin aksine, kendilerinin “hata yapmaz kişiler” ola­rak görülmesine karşı çıkmaktadırlar. Yukarıda adı geçen Dr. Rosenfeld şöyle demektedir: “Yanlış tedavi için verilen tazminatlar, sadece gerçek ve önemli hatalarla sınırlandırılmalıdır. Eğer ihmal ve yetenek eksikliği söz konusuysa, zarar gören ki­şi tazmin edilmeli, ama bu astronomik rakamlara ulaşmamalıdır.”

Gerçekten herhangi bir hata yapıl­mamışsa bile, yanlış tedaviye karşı sigortalanmış bir kişi, daha ucuz olduğu için mahkemeye gitme­den, konuyu halletmeyi yeğlemektedir. Hekim ta­mamıyla suçsuz olabilir, ama hatalı birşey yaptığı­nın ayıbını kabul etmek zorundadır. Çünkü başka bir şansı olmasa bile, buna karşı bir mücadele ver­memiştir. Doktorlar yanlış tedavi iddialarına karşı, ilginçtir, hastaların savunduğunu önermektedirler. Yani tedavi sürecine hasta daha çok katılmalıdır. Soru soran hastalar, kendilerini daha güçlü hissetmektedirler. Tedavinin nasıl olduğunu anlamakta olan hasta, daha çok tatmin olacak ve daha az da­va açacaktır. Hasta sorumluluğun bir kısmını ken­disi üstlenirse, sisteme ek bir denetim ve denge sağlanmaktadır ve bundan herkes yararlanmış olmaktadır.

Hekimler yukarıda sayılan nedenlerden ötürü, ha­len şimdiye kadar sahip olmadıkları yetenek ve da­ha iyi güvenlik kayıtlarına sahiptirler, ama ilginç­tir, şimdiye kadar bu kadar fazla da dava edilme­mişlerdir. Hasta ile ilk temastan taburcu edilene kadar elde edilen bütün bilgi, bulgu ve gözlemle­rin ayrıntılarıyla kaydedilmesi, ABD’de aşırıya ka­çacak kadar bir ciddiyetle yapılması, bir taraftan herhangi bir şikayet anında kanıtlayıcı belgelerin bulunmasına yardım ederken, öte taraftan da bilim­sel araştırma ve istatistik çalışması yapanlar için çok değerli bir kaynak oluşturmaktadır. Tabii ki bu da maliyetlerin artmasına katkıda bulunmakta­dır.

UYGULAMALAR DAHA ÇOK HEKİMLERİ KORUYOR

Amerikan Tıp Derneği tarafından yapılan bir araştırmaya göre, ankete yanıt verenlerin yarısına yakını, doktorların dava eden kişilerin kolay yol­dan para kazanmayı amaçladıklarına inanmakta­dır. New York eyaletindeki 51 hastanede yapılmış olan bir Harvard Üniversitesi araştırmasına göre, hastahanelere tedavi için yatan bütün hastaların tahminen yüzde l’i doktorların ihmali yüzünden za­rar görmektedir. Ama öte yandan New England Jo­urnal of Medicine dergisinde 1985 yılında yayınla­nan özel bir rapora göre, ABD’deki bütün hekimlerin yüzde 5 ile 15 kadarının hekimlik mesleğini hiçbir zaman icra etmemeleri gerekir. Oysa hekim­lere eyalet çalışma ruhsatını veren kurullarda uzun süreli gözetleme, değerlendirme prosedürü yüzün­den her bin hekimden sadece ikisi ciddi şekilde di­siplin cezasına çarptırılmaktadır. Bu rakamlardan anlaşılacağı gibi, ülkedeki her eyalete göre farkeden çeşitli uygulamalar, hastalardan çok hekimleri ve onların yaptıklarını korumaktadır. Kamu Yurt­taş Sağlığı Araştırma Grubu tarafından 1990’da ya­pılan bir araştırmada, eyaletlerin disiplin cezalarının oranı konusunda birbirinden çok farklı durum­lar ortaya çıkmıştır. Bir hekime gerçekten bir yaptırım uygulanırsa bu, çok seyrek olarak yanlış teda­vi yüzünden olmaktadır. Benzeri araştırmalar gös­termektedir ki, eyalet ruhsat kurulları, uyuşturucu kullanan, çok içki içen veya suç işlemiş hekimleri daha iyi ayıklamaktadır ve tedavide belli bir stan­dardı tutturamayan hekimlere karşı verilen disiplin cezalarının oranı yüzde 10’un altında kalmaktadır. Aslında disiplin sorunu kolay çözümlenecek gibi değildir. Denetleme Kurulu’nda yargıya varmak için oturan bir kişi, meslektaşının yanlış yaptığına inanmış olabilir, ama günün birinde kendisinin başı­na da benzeri bir olayın gelebileceğini düşünür. Hekimler ayrıca, tıbbi teknolojideki gelişmelerin, hastalan mantık dışı beklentilere götürdüğünü söy­lemektedirler. Yine de birçok şikayet vakasında haksızlıklar bulunması yanında, yapılan son soruş­turmalarda, kronik yanlış tedavi veya kuralların ih­mal edilmesine ilişkin birçok vaka ortaya çıkarıl­mıştır.

YANLIŞ TEDAVİ Mİ? YETENEKSİZLİK Mİ?

Hastaya gerçekten zarar veren, ya da ölümüne neden olan tıbbi hatalardan hareket eden disiplin kurulları, bir defa yapılan yanlış bir tedavinin bir sapma olarak affedilebileceğine inanırken, bir dizi yanlış tedavi vakası olan hekimler hakkında soruş­turma açılabileceğini belirtmektedirler. Bundan hareketle, birçok eyaletteki ruhsat kurulları şimdi, yanlış tedavi olaylarının kendilerine bildirilmesini ve soruşturulacağını bildirmektedirler.

 Bütün bu ça­lışmalara rağmen önemli sorunlar vardır. Örneğin yanlış tedavi nasıl tanımlanacaktır? Tek bir vakada hekimin ihmali varsa, buna yanlış tedavi denebilir. Hekimin mesleğini icra edecek yetenekte olmama­sı hali de söz konusu olabilir. Bir tıbbi kurulun bir hekimin çalışma ruhsatını, sadece hasta bakım ve tedavisinin yeterli olmaması yüzünden iptal etmesi için, o hekimi yeteneksiz olarak belirlemesi gerek­mektedir. Eğer bir hekim, yanlışlıkla sağlıklı bir kolu ampüte etmişse, yanlış tedavi yapmış olabilir, ama bunu güzel bir şekilde ampüte etmişse, tamamıyle yetenekli bir hekim sayılabilmektedir. Dr. Feinsteirn kitabında şöyle bir olayı aktarmaktadır: “Kafası yaralanmış bir kız çocuğunun beyninin yan­lış tarafını ameliyat eden bir hekimin vakası, ku­rul önüne geldiği vakit, olayın ayrıntısını araştıran beyin cerrahları, herşeyin tamamen doğru yapıldı­ğını söylemişlerdi. Ama karışıklık CAT scan’daki sağ sol işaretinin yanlış olarak konmuş olmasından kaynaklanmıştı.”

Sağlık çevrelerinde görülen “sessizlik komplosu” denen bir başka sorun vardır. Tıp alanındaki mes­lektaşlar, kendi meslektaşları aleyhine çok seyrek olarak ifade vermektedirler. Kendi aleyhlerine de benzer davalar açılabileceğinden korkan hekim­ler, birgün kendilerinin başına da aynı şeyin gelebi­leceğini düşünmektedirler.

ŞİKAYET EDEN ZARAR GÖRMÜŞ HASTA SAYISI AZ

Farklı bir komplo da hastalar topluluğu içinde bu­lunmaktadır. Kurul üyeleri bir şikayet yapılmadan harekete geçmezler. Her ne kadar tıbbi meslekle­re karşı açılan hukuk davalarının sayısı gittikçe artmaktaysa da, hekimler tarafından zarara uğratılan hastaların seslerini yükseltme oranı da çok düşük­tür. Bir Harvard araştırmasına göre, tıbbi ihmal yü­zünden zarar gören 280 hastadan dava açanların sayısı yüzde 2’nin altında kalmıştır.

Zaman, para ve yetenekli soruşturmacıların ol­mamasını sorun olarak öne süren eyalet tıp kurulla­rı, soruşturmaların yıllarca sürebileceğini belirtir­ken, ABD Kongresi 1986’da bir Ulusal Hekimler Bilgi Bankası oluşturulması kararını almış, ama uy­gulama siyasal nedenlerle Eylül 1990’dan itibaren başlatılmıştır. Eyalet kurulları ile hastaneler hakla­rında mesleki kuruluşlarca dava açılan hekimlerle ilgili listeyi, bu bilgisayar aracılığı ile gözden geçirebilmektedirler. Sadece Eylül 1990’dan itibaren yanlış tedavi yüzünden hüküm giymiş hekimlerin adlarının yer aldığı bu liste, hastalar tarafından gö­rülememektedir.

Genel olarak hastalar için başvu­ru kaynakları şunlardır: Kamu Yurttaş Sağlığı Araştırma Grubu tarafından yayımlanan 9,479 Şüpheli Hekim Rehberi” adlı kitaba bakılarak, eyalet kurulları, Medicare ve İlaç Kullanma Ajansı tarafın­dan disiplin cezasına çarptırılan hekimlerin kimler olduğu öğrenilebilir. Eyalet tıbbi ruhsat kuruluna buşvurularak, belli bir hekimin ağır bir disiplin cezasına çarptırılıp, çarptırılmadığı öğrenilebilir. Ba­zı sağlık sigortası şirketleri, cezaya çarptırılan he­kimlerin listesini tutmaktadır, onlara sorulabilir. Hekimin çalıştığı eyaletteki mahkeme tutanaklarındaki davalılar listesinden isim aranabilir. Bir de hekimin uzmanlık dalı varsa, Amerikan Tıp Derne­ği tarafından yayınlanan ve büyük kütüphanelerde bulunan Amerikan Tıp Rehberi veya Tıbbi Uzman­lar Rehberi’nden o hekimin uzmanlık düzeyi, gör­düğü eğitim öğrenilebilir. Ama bu onun yeteneği hakkında herhangi bir bilgi vermez. Hepsinden önemlisi, Amerikan yurttaşlarına reklamlara kanmamaları önerilmekte ve güvendikleri insanlara, hangi doktorun güvenilebilir bir kişi olduğunun sorulması salık verilmektedir.

Paracelcius’dan beri bilinen ilke demek ki hiç de­ğişmemiştir: ‘Bir hekimin şanı, iyileştirdiği hasta­lardır.”

(Kıbrıs Türk Tabibleri Birliği dergisi, Sayı:25, 14 Mart 1992)