ABD’DE SAĞLIK SİSTEMİ VE HEKİMLER

Serbest piyasa ekonomisinin egemen olduğu ABD’de, çalışanların sosyal güvenliğini sağla­yan herhangi bir devlet kuruluşu bulunmamakta­dır. İnsanların sağlığı, özel sigorta şirketlerine öde­nen primler karşılığında bakım görmekte iken, devlet, Medicaid ve Medicare adlı iki programla yoksul ve yaşlı kişilere hizmet vermeye çalışmakta­dır. Sağlık hizmeti veren özel kuruluşlar, kârlılık hesabına göre çalışmakta ve 7 bin kadar hastane­de 1 milyondan fazla yatak bulunmaktadır. 230 milyon nüfusu olan ABD’de yurttaşlar, 1990 yılında, sağlıkları için 666.2 milyar dolar harcamışlardır. Bu miktarın 1991’de 738 milyar dolara ulaştığı tah­min edilmektedir. Özel sağlık sigortası yapan 1,500’ü aşkın şirketin 1990 yılında ödediği sağlık harcamalarının tutarı, 186.1 milyar doları aşmıştır. Bunun yüzde 16.5’i bürokratik yazışma ve kırta­siye için harcanırken, tek tip standard forma kulla­nılması halinde yılda 8 milyar dolarlık bir tasarru­fa gidelebileceği hesaplanmaktadır. 1,500 özel sağ­lık sigortası şirketinin kullandıkları formalann çe­şitlilik göstermesi yüzünden, 4 başvuru formundan ancak biri elektronik olarak dosyalanabilmektedir.

MEDİCAİD PROGRAMI

Başkan Johnson döneminde, 1966 yılında, yoksul olan Amerikalılara devlet sağlık hizmeti sunma amacıyla kurulmuş olan Medicaid programı, halen bu kesimin ancak yüzde 40’ ına ulaşabilmektedir. 1967 yılında 2.3 milyar dolar tutan giderler, 1990’da 69 kat artış göstermiş olup, sadece 27.3 milyon kişiyi kapsamaktadır. Medicaid bu arada her yıl, kokain müptelası annelerin doğurduğu 150 bin bebeğe, parasız pulsuz 35 AİDS kurbanına sağ­lık hizmete vermeye çalışmaktadır. Öte yandan bir­çok doktor ve sağlık kuruluşu, düşük ödemeler ve bürokratik kurallar yüzünden Medicaid hastalarına bakmayı reddetmektedir. Olmayan hastalar adına yazılmış sahte sağlık faturaları için ise, Medicaid milyarlar ödemektedir. Çeşitli sahtekârlıklar yü­zünden ABD sağlık sigortaları, yılda 75 milyar do­lar kayba uğramaktadır. Bu arada Medicaid, fark­lı eyaletlerde farklı uygulamalar yürütmektedir. Örneğin 36 eyalette yardım parası almayan yoksul ailelerin çocuklarına bakılmamakta, 27 eyalette bi­rinci bebeğini doğuran annelere yardım verilme­mektedir. Babası işsiz olan aileler, babası düşük gelirli olan aileler, 65 yaşın altında olup yalnız ya­şayan veya dul kalan kişiler de Medicaid’den yararlanamamaktadır. Medicaid 1991’de federal ve­ya eyalet fonlarından 158 milyar dolar harcamıştır.

MEDİCARE PROGRAMI

Yaşlı ABD yurttaşları için 26 yıl önce kurulan ve 5 milyar dolarlık bütçe ile çalışmaya başlayan Me­dicare programı ise, halen yılda 110 milyar dolar harcamaktadır. Fonların yüzde 90’ı işçilerin kesin­tilerinden oluşmakta olup, sonunda yük kendi sağ­lık sigortası olmayan işçilerin omuzlarında kalmak­tadır. 1960’da 65 yaş üzerindeki her yaşlı kişiye 11 çalışan kişi düşerken, bugün bu sayı 7’ye inmiştir. Bu 7 kişiden bir tanesi de işsiz olup, prim yatıramazken, bakım görmesi gereken iki tanesi de çocuktur. Bu durumda Medicare üyesi her yaşlı Ame­rikalı için, ancak 4 işçi sağlık primi ödemektedir. Ama bu dört işçiden biri ise, kendi sigortasını bile karşılayamamaktadır.

Görüldüğü gibi ABD’de halen uygulanmakta olan sağlık sistemi çok pahalıya mal olmakta, ama nüfusun önemli bir bölümü bundan ya hiç yararla­namamakta, ya da yetersiz şekilde yararlanmakta­dır. ABD’de yaşayan her 9 aileden biri, yani top­lam 37 milyon kişi, hiçbir sosyal sağlık sigortasından yararlanamamaktadır. Bunların çoğu, küçük işletmelerde çalışan işçiler ve aileleri olup, sigorta­sızlar arasında 8 milyon kadar da çocuk bulunmak­tadır. Ne acıdır ki, şeker hastalığı ve yüksek tansi­yondan muzdarip bütün Amerikalıların yüzde 17’si mali yoksunluk yüzünden hiçbir tedavi görememek­tedir. Öte yandan çok sayıdaki özel hastane, yüzde 64.5 gibi düşük bir doluluk oranıyla çalışmakta, ül­kede yapılan bütün tıbbi teşhis ve tedavi işlemleri­nin yüzde 20’si tamamen gereksiz yere yapıldığın­dan, her yıl 132 milyar dolar bu şekilde heba ol­maktadır.

ABD’de çalışan hekimlere gelince: Bunların sa­yısı 20 yıl öncesine kıyasla iki kat artmış olup, ha­len 570 bin’den fazladır. Bunların çoğu kentlerde görev yaparken, kırsal alanda çok az hekim bulun­maktadır. Ortalama bir aile doktoru yılda 90 bin dolar kazanırken, kentlerdeki lüks hastanelerde ça­lışan uzman hekimler ve cerrahlar, yılda 300 bin dolara kadar yüksek kazanç sağlayabilmektedirler. ABD’deki sağlık sistemini eleştiren bir sigorta mü­dürü şöyle konuşmaktadır: “Doktorlar insanları sağ­lıklı tuttukları için değil, onlara birşeyler yaptıkla­rı için para almaktadırlar.”

MESLEK İÇİ SÜREKLİ EĞİTİM

Burada önemli bir konu olan meslek içi eğitim konusuna kısaca değinmek gerekmektedir. ABD’de genel olarak hekimlerin meslek içi eği­timleri için sürekli programlar hazırlanmakta olup, bu amaçla harcanan paranın yarısı, federal hükümet tarafından karşılanmaktadır. 3.6 milyar dolar tutan bu yıllık meblağın yüzde 50 kadarı, bi­rinci basamak sağlık hizmeti vermek üzere eğitim gören tıp öğrencilerinin eğitiminde kullanılmaktadır. Gerek tıbbi meslek kuruluşları, gerekse ilaç firmalarının düzenleyip, finanse ettikleri bilimsel toplantılar yanında, tanıtım.amacıyla da birçok et­kinlik düzenlenmektedir. ABD’de çalışan uzman hekimler yasalara göre, her yıl toplam 150 saatlik tıbbi eğitim gördüklerine dair bir belgeyi Ameri­kan Tıp Derneği’ne sunmakla mükelleftirler. Katı­lınan her tıbbi toplantıda kayıt yaptırılarak, topla­nan kredi puanlan ile üç yıl için geçerli olmak üze­re kategorilere ayrılan tıbbi toplantılardan 60 saat 1. kategoriden, 60 saat 2. kategoriden ve geriye kalan 30 saati de 1. veya 2. kategoriden toplantıla­ra katılmak gerekmektedir. Her hastane veya böl­ge tıp derneğinin konferans, seminer veya diğer toplantıları düzenlemekten sorumlu bir sürekli meslek içi eğitim komitesi vardır.

ABD halkına verilen tıbbi hizmetin belli bir dü­zeyin üzerinde tutulması bu şekilde güvence altına alınırken, insan sağlığına verilen önem de ortaya çıkmış olmaktadır. Yine de hekimlerin gerek bil­gi, gerekse beceri eksikliğine bağlı olarak, hastala­rına yarar yerine, zarar verdikleri olaylar da görül­mektedir.

HEKİMLER DAVA EDİLİYOR

Amerikan Tıp Demeği’nin yaptığı bir araştırma­ya göre, her 10 hekimden 4’ü meslekleri süresince, en az bir defa yanlış tedavi yüzünden dava edilmiş­lerdir. Yüksek riski olan dallarda çalışan doktorlar için bu oran çok daha yüksektir. Örneğin doğum uzmanlarının yaklaşık yüzde 78’i en az bir defa da­va edilmişlerdir. Her kadın-doğum uzmanına, orta­lama üç dava okunmuştur. Gerçi bazı vakalarda hastaların haklılığı söz konusudur, ama hekimlerin çoğu, boşuna dava açıldığını öne sürmektedirler. Örneğin Fîledelfiya’da bir ruh hastası, Cat Scan tetkikinde kullanılan bir boyanın öteki dünyaya iliş­kin hayal görmesini engellediğini öne sürerek, da­va açmış ve inanılmaz şekilde, jüri kararıyla bayan hastaya 986 bin dolar ödenmesi öngörülmüş, ama yapılan yeni bir duruşmada yeterli delil bulunmadğı için karar iptal edilmiştir. Hekimler bu tür tartışmalı ve yersiz davalara karşı kendilerini korumak için, “yanlış tıbbi işlem sigortası”na hayret verici yüksek primler ödemek zorunda kalmakta­dırlar. 1980’li yıllarda bütün hekimler için üç kat artan yıllık primler, 1980’li yılların sonunda ortalama 15.500 dolardı. Bu miktar kadın-doğum uzmanları için ortalama 38.138 dolar tutmaktaydı. Ama burada gerçek kayba uğrayan, yüksek maliyeti ta­şıyan hastalar olmaktadır. Amerikan Kadın-Do­ğum Uzmanları Derneği’nin tahminlerine göre, normal bir doğumda ödenen 1.500 doların ortala­ma 231 doları doğum hekiminin sorumluluk sigor­tası için ödenmektedir.

Öte yandan kendini güvencede tutmak isteyen hekimler, savunmaya yönelik bir tıp uygulamaya zorlanmaktadırlar. Gelecekte yapılabilecek yasal iddialara karşı kendilerini korumak için fazladan tetkikler ve işlemler yaptırmakta dırlar. “En iyi te­davi” başlıklı kitabın yazarı ve Cornell Tıp Merke­zi New York Hastanesinde klinik tıp profesörü olan İsadore Rosenfeld, “Böylelikle doktorlar her­hangi bir şeyi ihmal etti diye suçlanmamış olur” di­ye konuşmaktadır. Ama bunun maliyeti yine hasta­ya yüklenmektedir. Doktorların kendilerini ileride savunabilmeleri için yapılan bu fazladan tetkikler, 1989 yılında tıbbi faturalara 15.1 milyar dolarlık ek bir yük getirmişti.

YÜKSEK RİSKLİ TEDAVİLER BÜYÜK HAS­TANELERDE YAPILIYOR

Yanlış tedavi sorumluluğundan en çok etkilenen yüksek riskli uzmanlık dalı kadın-doğumdur. 1990’da kadın-doğum uzmanlarının yüzde 24’den fazlası, eskiden uyguladıkları yüksek riskli tedavile­rin sayısını azaltmışlardır. Bu  kesimden uzman­ların yüzde 12’den biraz fazlası da yasal sorumlu­luk nedeniyle doğum yaptırmamakta ve hastaları büyük hastanelere sevketmektedirler.

Hekimler, “Allah gibi görülen doktor” stereotipi­nin aksine, kendilerinin “hata yapmaz kişiler” ola­rak görülmesine karşı çıkmaktadırlar. Yukarıda adı geçen Dr. Rosenfeld şöyle demektedir: “Yanlış tedavi için verilen tazminatlar, sadece gerçek ve önemli hatalarla sınırlandırılmalıdır. Eğer ihmal ve yetenek eksikliği söz konusuysa, zarar gören ki­şi tazmin edilmeli, ama bu astronomik rakamlara ulaşmamalıdır.”

Gerçekten herhangi bir hata yapıl­mamışsa bile, yanlış tedaviye karşı sigortalanmış bir kişi, daha ucuz olduğu için mahkemeye gitme­den, konuyu halletmeyi yeğlemektedir. Hekim ta­mamıyla suçsuz olabilir, ama hatalı birşey yaptığı­nın ayıbını kabul etmek zorundadır. Çünkü başka bir şansı olmasa bile, buna karşı bir mücadele ver­memiştir. Doktorlar yanlış tedavi iddialarına karşı, ilginçtir, hastaların savunduğunu önermektedirler. Yani tedavi sürecine hasta daha çok katılmalıdır. Soru soran hastalar, kendilerini daha güçlü hissetmektedirler. Tedavinin nasıl olduğunu anlamakta olan hasta, daha çok tatmin olacak ve daha az da­va açacaktır. Hasta sorumluluğun bir kısmını ken­disi üstlenirse, sisteme ek bir denetim ve denge sağlanmaktadır ve bundan herkes yararlanmış olmaktadır.

Hekimler yukarıda sayılan nedenlerden ötürü, ha­len şimdiye kadar sahip olmadıkları yetenek ve da­ha iyi güvenlik kayıtlarına sahiptirler, ama ilginç­tir, şimdiye kadar bu kadar fazla da dava edilme­mişlerdir. Hasta ile ilk temastan taburcu edilene kadar elde edilen bütün bilgi, bulgu ve gözlemle­rin ayrıntılarıyla kaydedilmesi, ABD’de aşırıya ka­çacak kadar bir ciddiyetle yapılması, bir taraftan herhangi bir şikayet anında kanıtlayıcı belgelerin bulunmasına yardım ederken, öte taraftan da bilim­sel araştırma ve istatistik çalışması yapanlar için çok değerli bir kaynak oluşturmaktadır. Tabii ki bu da maliyetlerin artmasına katkıda bulunmakta­dır.

UYGULAMALAR DAHA ÇOK HEKİMLERİ KORUYOR

Amerikan Tıp Derneği tarafından yapılan bir araştırmaya göre, ankete yanıt verenlerin yarısına yakını, doktorların dava eden kişilerin kolay yol­dan para kazanmayı amaçladıklarına inanmakta­dır. New York eyaletindeki 51 hastanede yapılmış olan bir Harvard Üniversitesi araştırmasına göre, hastahanelere tedavi için yatan bütün hastaların tahminen yüzde l’i doktorların ihmali yüzünden za­rar görmektedir. Ama öte yandan New England Jo­urnal of Medicine dergisinde 1985 yılında yayınla­nan özel bir rapora göre, ABD’deki bütün hekimlerin yüzde 5 ile 15 kadarının hekimlik mesleğini hiçbir zaman icra etmemeleri gerekir. Oysa hekim­lere eyalet çalışma ruhsatını veren kurullarda uzun süreli gözetleme, değerlendirme prosedürü yüzün­den her bin hekimden sadece ikisi ciddi şekilde di­siplin cezasına çarptırılmaktadır. Bu rakamlardan anlaşılacağı gibi, ülkedeki her eyalete göre farkeden çeşitli uygulamalar, hastalardan çok hekimleri ve onların yaptıklarını korumaktadır. Kamu Yurt­taş Sağlığı Araştırma Grubu tarafından 1990’da ya­pılan bir araştırmada, eyaletlerin disiplin cezalarının oranı konusunda birbirinden çok farklı durum­lar ortaya çıkmıştır. Bir hekime gerçekten bir yaptırım uygulanırsa bu, çok seyrek olarak yanlış teda­vi yüzünden olmaktadır. Benzeri araştırmalar gös­termektedir ki, eyalet ruhsat kurulları, uyuşturucu kullanan, çok içki içen veya suç işlemiş hekimleri daha iyi ayıklamaktadır ve tedavide belli bir stan­dardı tutturamayan hekimlere karşı verilen disiplin cezalarının oranı yüzde 10’un altında kalmaktadır. Aslında disiplin sorunu kolay çözümlenecek gibi değildir. Denetleme Kurulu’nda yargıya varmak için oturan bir kişi, meslektaşının yanlış yaptığına inanmış olabilir, ama günün birinde kendisinin başı­na da benzeri bir olayın gelebileceğini düşünür. Hekimler ayrıca, tıbbi teknolojideki gelişmelerin, hastalan mantık dışı beklentilere götürdüğünü söy­lemektedirler. Yine de birçok şikayet vakasında haksızlıklar bulunması yanında, yapılan son soruş­turmalarda, kronik yanlış tedavi veya kuralların ih­mal edilmesine ilişkin birçok vaka ortaya çıkarıl­mıştır.

YANLIŞ TEDAVİ Mİ? YETENEKSİZLİK Mİ?

Hastaya gerçekten zarar veren, ya da ölümüne neden olan tıbbi hatalardan hareket eden disiplin kurulları, bir defa yapılan yanlış bir tedavinin bir sapma olarak affedilebileceğine inanırken, bir dizi yanlış tedavi vakası olan hekimler hakkında soruş­turma açılabileceğini belirtmektedirler. Bundan hareketle, birçok eyaletteki ruhsat kurulları şimdi, yanlış tedavi olaylarının kendilerine bildirilmesini ve soruşturulacağını bildirmektedirler.

 Bütün bu ça­lışmalara rağmen önemli sorunlar vardır. Örneğin yanlış tedavi nasıl tanımlanacaktır? Tek bir vakada hekimin ihmali varsa, buna yanlış tedavi denebilir. Hekimin mesleğini icra edecek yetenekte olmama­sı hali de söz konusu olabilir. Bir tıbbi kurulun bir hekimin çalışma ruhsatını, sadece hasta bakım ve tedavisinin yeterli olmaması yüzünden iptal etmesi için, o hekimi yeteneksiz olarak belirlemesi gerek­mektedir. Eğer bir hekim, yanlışlıkla sağlıklı bir kolu ampüte etmişse, yanlış tedavi yapmış olabilir, ama bunu güzel bir şekilde ampüte etmişse, tamamıyle yetenekli bir hekim sayılabilmektedir. Dr. Feinsteirn kitabında şöyle bir olayı aktarmaktadır: “Kafası yaralanmış bir kız çocuğunun beyninin yan­lış tarafını ameliyat eden bir hekimin vakası, ku­rul önüne geldiği vakit, olayın ayrıntısını araştıran beyin cerrahları, herşeyin tamamen doğru yapıldı­ğını söylemişlerdi. Ama karışıklık CAT scan’daki sağ sol işaretinin yanlış olarak konmuş olmasından kaynaklanmıştı.”

Sağlık çevrelerinde görülen “sessizlik komplosu” denen bir başka sorun vardır. Tıp alanındaki mes­lektaşlar, kendi meslektaşları aleyhine çok seyrek olarak ifade vermektedirler. Kendi aleyhlerine de benzer davalar açılabileceğinden korkan hekim­ler, birgün kendilerinin başına da aynı şeyin gelebi­leceğini düşünmektedirler.

ŞİKAYET EDEN ZARAR GÖRMÜŞ HASTA SAYISI AZ

Farklı bir komplo da hastalar topluluğu içinde bu­lunmaktadır. Kurul üyeleri bir şikayet yapılmadan harekete geçmezler. Her ne kadar tıbbi meslekle­re karşı açılan hukuk davalarının sayısı gittikçe artmaktaysa da, hekimler tarafından zarara uğratılan hastaların seslerini yükseltme oranı da çok düşük­tür. Bir Harvard araştırmasına göre, tıbbi ihmal yü­zünden zarar gören 280 hastadan dava açanların sayısı yüzde 2’nin altında kalmıştır.

Zaman, para ve yetenekli soruşturmacıların ol­mamasını sorun olarak öne süren eyalet tıp kurulla­rı, soruşturmaların yıllarca sürebileceğini belirtir­ken, ABD Kongresi 1986’da bir Ulusal Hekimler Bilgi Bankası oluşturulması kararını almış, ama uy­gulama siyasal nedenlerle Eylül 1990’dan itibaren başlatılmıştır. Eyalet kurulları ile hastaneler hakla­rında mesleki kuruluşlarca dava açılan hekimlerle ilgili listeyi, bu bilgisayar aracılığı ile gözden geçirebilmektedirler. Sadece Eylül 1990’dan itibaren yanlış tedavi yüzünden hüküm giymiş hekimlerin adlarının yer aldığı bu liste, hastalar tarafından gö­rülememektedir.

Genel olarak hastalar için başvu­ru kaynakları şunlardır: Kamu Yurttaş Sağlığı Araştırma Grubu tarafından yayımlanan 9,479 Şüpheli Hekim Rehberi” adlı kitaba bakılarak, eyalet kurulları, Medicare ve İlaç Kullanma Ajansı tarafın­dan disiplin cezasına çarptırılan hekimlerin kimler olduğu öğrenilebilir. Eyalet tıbbi ruhsat kuruluna buşvurularak, belli bir hekimin ağır bir disiplin cezasına çarptırılıp, çarptırılmadığı öğrenilebilir. Ba­zı sağlık sigortası şirketleri, cezaya çarptırılan he­kimlerin listesini tutmaktadır, onlara sorulabilir. Hekimin çalıştığı eyaletteki mahkeme tutanaklarındaki davalılar listesinden isim aranabilir. Bir de hekimin uzmanlık dalı varsa, Amerikan Tıp Derne­ği tarafından yayınlanan ve büyük kütüphanelerde bulunan Amerikan Tıp Rehberi veya Tıbbi Uzman­lar Rehberi’nden o hekimin uzmanlık düzeyi, gör­düğü eğitim öğrenilebilir. Ama bu onun yeteneği hakkında herhangi bir bilgi vermez. Hepsinden önemlisi, Amerikan yurttaşlarına reklamlara kanmamaları önerilmekte ve güvendikleri insanlara, hangi doktorun güvenilebilir bir kişi olduğunun sorulması salık verilmektedir.

Paracelcius’dan beri bilinen ilke demek ki hiç de­ğişmemiştir: ‘Bir hekimin şanı, iyileştirdiği hasta­lardır.”

(Kıbrıs Türk Tabibleri Birliği dergisi, Sayı:25, 14 Mart 1992)