Eski Çin’de,
1100 tarihlerinde yaşamış olan Sung’un döneminde, zengin ailelerin birer aile
doktoru varmış. Ailenin bütün bireyleri sağlıklı oldukları sürece, aile
doktoruna belli bir maaş verilmekteymiş. Eğer aile bireylerinden biri
hastalanırsa, doktora maaş verilmesi durdurulmaktayımmış. Doktor, maaşını
yeniden alabilmek için, hastanın en erken bir zamanda iyileşmesi için bütün
yeteneğini kullanırmış.
KORUYUCU HEKİMLİK İHMAL EDİLİYOR
20.
yüzyılın sonlarına yaklaştığımız şu yıllarda, ne yazık ki koruyucu hekimlik
önemli ölçüde ihmal edilmekte ve daha çok ilaç, daha çok ameliyat, daha çok tahlil
ve tetkik uygulanarak, kâra yönelik bir tıp uygulaması sürdürülmektedir. Fazla
kazanç elde etme uğruna, gereksiz yere ilaç, ya da fazla ilaç yazma, gereksiz
yere ameliyat yapıp hasta sömürme, hastalıklardan korunmaya yönelik
bilgilendirmeye ağırlık verme yerine, karmaşık tedavi yöntemleri kullanarak,
insan vücudunu yan etkisi fazla ilaçlarla biyolojik dengesizliğe sokma, ne
yazık ki rağbettedir. Basit bir öksürük için buğulama ve çay tedavisi öneren
hekim yerine, aynı durum için üç tane öksürük şurubu yazan hekimlerin tercih
edilmesi de halkımızın sağlık açısından yanlış eğitilmesinden kaynaklanmakta
olsa gerek.
Ülkemizde
sağlık sigortasına sahip kişilerin, sadece devlet sağlık hizmetlerinden değil
de, serbest çalışan hekimlerden de hizmet alabilmesi konusunda herhangi bir
bilimsel çalışma yapılmadan gelişigüzel kararlar alındığı hepimizin
bilgisindedir. Sağlık Bakanlığı’nın “çok çalışana, çok kazanma olanağı sağlama”
şeklindeki düşüncesi, ne yazık ki yine bir kısım tüccar zihniyetli meslektaşa
yarayacak biçimde uygulanacağa benzemektedir. “Genel Sağlık Sigortası ve sosyal
sigortalı hastaların özel hekimlerden de yararlanmaları sorunu” başlıklı
yazımızda da belirttiğimiz gibi (Hekimce, Sayı: 1, 1993. s.30), sigortalı
hastaların belli hekimlere, belirli sayıda kaydedilmesi ve o hekimlere kayıtlı
hasta başına asgari bir ücret ödenmesi ilkesi gözardı edilmektedir. Oysa Kıbrıs
Rum kesiminde ve Türkiye’de uygulanması düşünülen sistemde bu ilke kabul
edilmiştir. Daha 1987 yılında yazdığımız bir başka yazıda, Sovyet sağlık
sisteminin yeniden yapılanması için önerilen aynı ilkeden söz etmiştik: “Daha
iyi çalışan ve çok hastası olan doktorlara %30 ek maaş ödenecek. Ayrıca, halkın daha çok temas kurduğu
kaza hekimi, şimdi olduğu gibi gittiği veya baktığı hasta sayısına göre değil,
kendisine bağlanan 1,800 kişilik nüfusun sağlık durumuna göre ödenecektir.”
(Kıbrıs Postası, 11 Ekim 1987)
SİGORTALIYI
SAĞLIKLI TUTMAK ESAS
ABD’de ilk
uygulamasına bundan 20 yıl önce başlanan ve gittikçe yaygınlaşan yeni bir
sağlık sigortası sistemi de, sağlık sigortası yaptırmış kişilerin sağlıklı tutulması
ve gereksiz tedavi yöntemlerine başvurmama esasına göre düzenlenmiştir. Oysa
halen uygulanmakta olan sistemde, kişilerin hasta olmasından hem doktorlar, hem
hastalar, hem de eczaneler kazanç sağlamaktadırlar. Ne kadar çok tedavi
yapılırsa, o kadar çok kazanç elde edilmektedir. Bu yüzden sağlık harcamaları
arttıkça sağlık primleri de buna paralel olarak yükseltilmektedir.
İşte “Sağlığı İdame Örgütleri” (Health Maintenance Organizations-HMO
diye kısaltılması kullanılmaktadır) bu ihtiyaçtan kaynaklanmış ve belli bir
prim miktarı ile sınırlı doktor seçimi esasına göre çalışan bir model
geliştirilmiştir. 1992 yılında 830 milyar dolara yükselen ABD’deki sağlık
harcamaları (gsmh’nın %14’ü), hem dünyanın en pahalı sistemi olup, hem de milyonlarca
kişiye ulaşamamaktadır. (ayrıntılar için Bak. “ABD’de sağlık sistemi ve
hekimler” başlıklı yazımız, K.T. Tabibleri Birliği Dergisi. Sayı: 25/1992)
HMO
modeline göre çalışan özel sağlık sigortaları, halen 41 milyon Amerikalıyı, bir
başka deyişle sigortalanmış kişilerin yaklaşık dörtte birini kapsamaktadır.
Ulusal Sağlık Sigortası’nın bulunmadığı ve bu görevi 1500 özel şirketin
üstlendiği ABD’de halkın ancak %85’i bundan yararlanmaktadır. Hekimler arasında
%75 gibi yüksek bir uzmanlaşma oranının bulunduğu ABD’de ortalama yıllık uzman
hekim geliri 170 bin dolar iken, ilaç fiyatları da pahalıdır. Büyük ilaç
tekelleri ile hekim örgütleri daha fazla piyasa mekanizması için çaba
gösterirken, azınlıktaki bir grup da, sistemin kendi kendini düzeltmekte
olduğunu söylemektedir. Jackson-Hole Reform Grubu’na göre, gelecek 10 yıl
içinde 600 kadar sağlık sigortası şirketi piyasadan çekilecek ve %40 boş
yatakla çalışan hastaneler de kapasite indirimine gidecektir.
ABD’DEN SONRA İSVİÇRE
Ulusal
Sağlık Sigortası’nın bulunmadığı bir diğer ülke de İsviçre’dir. Bu ülkede de bu
alanda 250 özel şirket hizmet vermektedir. Federal Konsey tarafından yayımlanan
bir raporda, İsviçre’deki sağlık sigortası sandıklarının Amerikanlaştığından şikayet
edilmekte ve HMO benzeri yapılanmalara gidilmesi önerilmektedir. GSMH’nın %7.8’inin
sağlık harcamalarına gittiği açıklanan İsviçre’de, Federal Sosyal Sigorta
Dairesi tarafından yapılan hesaplamalara göre, aylık gelirlerinin %8’inden
fazlası olmamak üzere prim ödeyen yurttaşları devlet, 3 milyar Frankla
sübvansiye ederek, nüfusun %61’ine bu yolla destek sağlamaktadır. Sigortalı
kişiler ise sağlık harcamalarına halen 1.43 milyar Franklık bir katkıda
bulunmaktadırlar. Bu miktar 1994’de 2.2 milyara çıkacaktır. (Besler Zeitung, 4
Ekim 1993)
HMO modelini İsviçre’de 1985 yılından itibaren
uygulamaya başlayan 9 hastalık sigortası sandığı, “alternatif hastalık
sigortası modeli için çıkar grubu” (igak)’ta bir araya gelmişlerdir. Bu
sandıklar halen Basel ve Zürih kentlerinde iki HMO polikliniği oluşturmuş
bulunmaktadır. Bu polikliniklerde birçok bay ve bayan hekim bir arada
çalışmakta ve bir başhekimin yıllık maaşı kadar, yani 130 ile 160 bin İsviçre
Frankı tutarında ve götürü usulünde yıllık maaş almaktadırlar. Bir başka
deyişle, HMO’da çalışan hekimler, yaptıkları her bir muayene veya tedavi
üzerinden değil, sigortalanmış bir grup insanın sağlıklarının devamından
sorumlu tutuldukları için maaş almaktadırlar.
HMO’NUN İŞLEYİŞİ
HMO
hekimleri, serbest çalışan bir hekim gibi, pahalı tıp aletlerini amortizo
etmek veya kazancını artırmak için fazladan teknik uygulayarak para
kazanmak gibi bir güdü altında çalışmamaktadırlar. Bir HMO hekimi, daha önceden
saptanmış olan bir yıllık bütçe içinde ve kendi sorumluluğu altında polikliniği
işletmek durumundadır. Çünkü maliyeti yüksek yatılı tedaviler ve pahalı
laboratuvar tetkikleri bütçeye yük olmaktadır. O nedenle HMO’nun yaptığı tıbbi
bakım hizmetinin gerekli olduğu ölçüde sınırlı tutulmasında yarar vardır.
HMO
modeline göre sigortalanmış olan kişiler, başka sigorta tipine göre daha ehven
prim ödemesi yapmaktadırlar. Örneğin Basel kentinde, 30 yaşın altında bir
kişinin yazıldığı HMO tipi bir sağlık sigortasında ayda 116 Franklık bir prim
ödenmektedir. Aylık en yüksek prim miktarı ise 232 Franktır. Öteki sağlık
sigortası şirketleri de, HMO sağlık planını aynı fiyatla sunmaktadırlar. Hastalık
Sandığına göre, sigortalı kişiye önemli oranda prim indirimi yapılmaktadır.
Bunun dışında, HMO sigortalısı her yıl 150 Franklık bir ek ödeme yaparak, her
doktor ücretinin %10’unu ödeme ve hastanede yatacak olursa günde 10 Franklık
yatak vergisini ödemekten muaf tutulmuş olmaktadır. Öte yandan, HMO sigortalısı
istediği hekimi seçme hakkını
yitirmektedir. Hasta olması halinde kendi istediği bir uzman hekime değil de,
bağlı olduğu HMO polikliniğine (muayenehanesine) gitmek durumundadır. Kendisini
muayene eden hekim, gerekli tedavi hakkında karar verir veya onu bir hastaneye
havale eder. HMO hekiminin “kaleci görevi” yapmasıyla maliyetten tasarruf
edilmektedir. Oysa ki eski sisteme göre, bir yerinde ağrı duyar duymaz, nörolog
veya kardiyologa başvuran bir kişiye derhal bir dizi muayene ve tahliller yaptırılmaktadır
ki bunlar da bir hayli paraya mal olmaktadır.
HMO ise bu
gereksiz tetkikleri önlemeye çalışmaktadır. HMO tipinde çalışan bir kuruluş
yetkilisinin verdiği bilgiye göre, HMO hekiminin kapıcı rolü oynaması ile
%10-15 oranında tasarruf sağlanabilmektedir. HMO’da sigortalanmış kişilerin
hekim seçme özgürlüğünden vazgeçmelerine karşın, HMO muayenehanesinde
çalışmakta olan hekimlerden istediğini seçme hakkı vardır. Örneğin Basel’daki
HMO polikliniğinde halen 3 erkek ve 2 kadın hekim çalışmaktadır. Bunun dışında
kadınlar, kendi kadın doktorlarına ve çocuklar da kendi çocuk doktorlarına muayene
olmayı sürdürebilmektedirler. Acil bir durumda, HMO’lu bir kişi acilci bir
doktoru çağırabilmektedir. Eğer tatilde hastalanmışsa, istediği doktora
gidebilir veya hastaneye havale edilmesini sağlayabilir. Bütün bu hizmetlerin
karşılığını HMO kendisine ödemektedir. Bir HMO sigortalısı, acil bir durum
olmadan kendi kendine bir doktora gitmişse, dilekçeyle başvurması halinde
ödediği miktarın %50’sini geri alabilmektedir.
HIZLA YAYILIYOR
HMO sağlık
planı, bu tür teşvikler yüzünden daha başladığı günden hızlı bir gelişme
göstermiştir. Zürih’teki HMO polikliniği 1 Ocak 1990 günü 400 sigortalı ve 3
hekimle açılmıştı. Bugün Zürih’te 8 tane erkek ve kadın hekim, 5,500 sigortalı
için tıbbi bakım vermektedirler. Basel’daki poliklinik ise 2 yıl önce
açılmıştır. 1993 yılı başına kadar 2,800 sigortalı HMO tipi sağlık planını
seçmiştir. Halen 5 binin üzerinde kişi HMO’da sigortalıdır. Basel’daki HMO
pazarlama müdürü, her ay 100-150 yeni üyenin gelmekte olduğunu söylemiştir.
Luzern’de 1994 yılında yeni bir HMO polikliniği açılacaktır. Başka yerlerde de yeni
polikliniklerin açılması planlanmıştır. İsviçre’deki 9 sandığın oluşturduğu
birliğe bağlı olmayan ve İsviçre’nin en büyük sağlık sandığı olan Helvetia da
HMO fikrini benimsemiş ve Zürih’te bir doktorlar polikliniği açmıştır.
Basel’daki
HMO Pazarlama Müdürü Felix Roth şöyle
konuşmaktadır: “Hızlı büyüme sonucu 1993 bütçesi aşılmıştır. Biz ortalama
olarak üye sayısını 3,700 kişi olarak düşünmüştük. Bu yüzden 48 milyar Frank’lık
bir bütçe yaptık. Ama Ekim 1993 başında üye sayımız yaklaşık olarak 4,700’e
yükselmiştir.
Basel’da
yaşayan bir sağlık ekonomisi uzmanı olan Jürg H.Sommer’in Amerikan Sağlık
Sandıklarında yaptığı bir araştırmanın sonucuna göre, HMO’ya bağlı
polikliniklerin üye başına yıllık harcama miktarı, geleneksel sigortalara üye
olanların maliyetinden %10 - 40 daha az olmaktadır. Bu tasarruf, daha çok
geleneksel kesime kıyasla HMO’da çok daha az yatılı tedavi uygulanmasından
kaynaklanmaktadır.
TASARRUF SAĞLIYOR
Bunun
yanında HMO üyelerinin önemli ölçüde daha az ameliyat edildikleri saptanmıştır.
Her bin kadın arasında ülke çapında ortalama 4.6 histerektomi yapılırken, HMO’larda
bu sayı 3, l’dir. ABD’deki prostat ameliyatları da binde 3.5 iken, HMO’larda
sadece 0. l’dir. İsviçre’de yılda 25 milyar Frank tutan sağlık harcamalarının
yarısı hastanelere giderken, bu model sayesinde önemli tasarruf imkanı ortaya
çıkmaktadır.
Basel HMO’nun
tıbbi müdürü Thomas Grüninger şöyle demiştir: “Hastalarımızdan biri hastaneye
yatırılırsa, orada da onunla ilgileniriz. Hastaneye, sadece gerekli olan
tedavinin yapılması için talimat veririz. HMO için çalışmakta olan bir hemşire,
hastamızı orada düzenli olarak ziyaret eder ve durumu hakkında HMO doktorlarına
bilgi aktarır. Böylcce hastanın gerektiğinden fazla bir süre hastanede kalması
önlenmiş olur. Çünkü hastaneler, optimal yatak kullanımı için çaba
harcamaktadırlar. Yine de hastanede HMO’nun elleri bağlıdır. Hastanenin işine
karıştırılmasına fazla izin verilmez. O nedenle HMO, şimdi gelecek modelinde
kendi hastanelerini kendisi
inşa edip, orada hem ayakta, hem yatılı tedavi sunacaktır. O zamana kadar
tasarruf, daha çok ayaktan tedavilerle sağlanacaktır.” (Basler Zeitung, 11 Ekim
1993)
NE ÇOK PAHALI, NE ÇOK UCUZ
Öte yandan
İsviçre Tabibleri Birliği, kendileriyle rekabete yol uçan HMO modeline “ucuz
tıp” sunuyor diye küfretmekte olup, tasurruf kaygusuyla hastalara yeterince
bakım verilmediğinden şikayet etmektedir. Çünkü HMO ne kadar az tedavi masrafı
yaparsa, yıl sonunda o kadar çok kazanç sağlamaktadır. Oysa serbest çalışan bir
hekim, olabildiğince fazla hizmet satmak istemektedir. Çünkü bundan kâr
edecektir. HMO ise, bunun aksine tasarruf ettikçe kazanmaktadır. Öte yandan HMO
hekimi, kısmi bir kazanca katılmamaktadır. Hastalarına pahalı ve gerekli olan
bir tedaviyi yapmadan, kendi gelirini aşırı tasarrufla artıramaz. Gerekli
olandan fazla ilaç ve tedaviyi yazamaz. Çünkü aşırı bakım ve tedavi yaparak
kazancını artıramaz. Ayrıca hastalarını eksik tedavi etmek, HMO’nun da yararına
değildir. Hem hastalar şirketten ayrılacak, hem de yeni üye yazılmayacaktır.
Dahası, tam olarak iyileşmeyen hasta yine gelecek ve tedavi maliyeti
yükselecektir. O nedenle en yararlı ve en az masraflı tedavi tercih
edilmektedir. (Aralık 1993)
(Hekimce dergisi, Sayı:2,
Ocak-Şubat-Mart 1994)
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder