Hekimce dergisinin 1. sayısında yer alan “Genel Sağlık Sigortası ve sosyal
sigortalı hastaların özel hekimlerden de yararlanmaları sorunu” başlıklı
yazımızda, Kıbrıs’ın Rum kesiminde Genel Sağlık Sigortası’na geçiş için
hazırlanan projeden söz etmiş ve bazı bilgiler aktarmıştık. Bu yazımızda da
konuyla ilgili olarak yapılan öteki değerlendirmelerden söz ederek, Kıbrıs Türk kesiminde yapılması gerekenlere dolaylı
olarak ışık tutumaya çalışacağız.
Rum Sağlık Bakanlığı üst düzey görevlilerinden ve Genel Sağlık Sigortası
projesinin başkanı olan Dr. Andreas Polinikis’in verdiği bilgilere göre,
beşikten mezara genel sağlık sigortası sağlayacak olan yeni sistem, ABD,
Birleşik Krallık, Fransa ve Almanya’da uygulanmakta olan sistemlerin en iyi
yanlarından yararlanılarak ve başka ülkelerdeki yanlış uygulamalardan dersler
çıkartarak oluşturulmuştur. Projeye katkıda bulunan uzmanlar arasında Hilary
Clinton’un sağlık reform planının baş mali uzmanlığını yapmış olan Harvard
Üniversitesi Halk Sağlığı Fakültesi Profesörü William Hsiao da yer
almış ve yeni sistemin maliyet hesabını çıkarmıştır. İngiltere’deki York
Üniversitesi’nin Sağlık Ekonomisi merkezinden Prof. Alan Maynard ile tıbbi
istatistikçi Dr. Trevor Sheldon, Kanada’daki McMaster Üniversitesi’nden Stephan
Birch, Stockholm İktisat Fakültesi’nden Bengt Johnsson, İsrail Sağlık Bakanlığı’ndan
iki üst düzey yetkili yanında, Kıbrıs Rum Sağlık, Çalışma, Maliye Bakanlıkları
ve Planlama Dairesi Teknokratları bu projenin Danışma Komitesinde yer almıştır.
(Cyprus
Weekly, 28 Ocak 1994)
Uzmanlar tarafından hazırlanmış olan Genel Sağlık Sigortası projesi 15-16
Ocak 1994 tarihlerinde Kıbrıs’ın Rum kesimindeki Baf kentinde yapılan “21.
yüzyıl için Sağlık Hizmetlerinde Reform” konulu bir konferansta ele alındı.
Halen etkin bir hizmet veremeyen adadaki sağlık hizmetleri sisteminin yerini
almak üzere hazırlanan bu yeni sistem, konferansa
katılan yüksek dereceli hükümet yetkilileri, parlamenterler, işverenler ve işçi
sendikalarının temsilcileri, Kıbrıs Tıp Derneği ve projeyi hayırlamış olan
uzmanlar tarafından tartışıldı.
Konferansa sunulan bildirilerde,
makul bir maliyet karşılığında iyi bir sağlık hizmeti sunulması isteniyorsa,
Kıbrıs’ta halen yürürlükte olan sağlık sisteminin derhal değiştirilmesi
gerektiği konusunda fikir birliğine varıldı.
Yürürlükteki sistemi yeniden yapılandırmak için görevlendirilmiş olan
uzmanların görüşüne göre, var olan sorunlar çok iyi bilinmekte olup,
uluslararası kabul görmüş sağlam ilkeler temelinde bütünleştirici bir sağlık
sistemi reformu yapılırsa, 21. yüzyıl için etkin ve eşitlikçi bir sistem ortaya
konabilir.
Uzmanların hazırladıkları raporlara göre, halen Kıbrıs’ın Rum kesiminde
tartışılmakta olan temel konular şu şekilde özetlenebilir:
MALİYET: Kıbrıs’ın Rum kesiminde 1992 yılında sağlık için 151 milyon KL
harcanmıştır. Harcamalar her yıl artmakta olup, bu artış ulusal gelirin artış
hızından %2 daha fazladır. Bir başka hesaplamaya göre, 1992 yılı için toplam
yerel sağlık harcaması 138.9 milyon KL olarak tahmin edilmekte ve bunun 83.1
milyon KL tutan miktarının özel kesimde, 55.8 milyon KL’lik bölümünün de kamu
kesiminde harcandığı belirtilmektedir. (1992 Yılına ait Sağlık İstatistikleri, Cyprus Weekly, 7 Ocak 1994)
Sağlık için harcanan yıllık para miktarı bazı nedenlerle nisbi olarak düşük
kalmıştır. Bu nedenler şöyle sıralanabilir: Kamu kesimindeki sağlık hizmetleri
bedava verilmektedir ve bu durum özel kesimdeki fiyatları baskı altında
tutmaktadır. Özel kesimde çalışan hekimler, bakması gerektiği kadar hastaya bakamamaktadırlar.
Bu arada çok kazanan özel hekimler arasında bazıları vergi kaçırmaktadır ve
yüksek teknoloji kullanan hekim sayısı nisbi olarak azdır. Ama gelecekte
maliyetlerin artması beklenmektedir. Çünkü ada nüfusu giderek yaşlanmaktadır,
yeni teknolojiler sunulmaktadır ve uzmanların deyimiyle “doktor sayısında
enflasyon” yaşanmaktadır. Uzmanlar halihazırdaki hekim sayısının fazla olduğunu
ve daha da artmakta olduğunu belirtmişlerdir. Doktorlar, sağlık hizmeti
talebini artırmaktadır. Doktorların daha fazla harcama yapabilme yeteneği, ki
bu gelirleri ile işe aldıkları kişiler için harcadıkları paradır, halkın ödeme
isteğinin az olması yüzünden zorlanmaktadır.
ETKİNLİK: Diğer ülkelerdeki sağlık hizmetlerinde olduğu gibi, Kıbrıs’ta da
sağlık hizmetlerinin verilmesi etkin bir şekilde olamamaktadır. Bunun nedenleri
arasında şunlar sayılabilir: Hizmetlerin duplikasyonu söz konusudur. Kamu
kesiminde ve özel kesimde kapasite fazlalığı vardır. Genel olarak ameliyat için
bekleme sürelerinin uzun olması ve düşük kalite ile hissedilen devlet
hastanelerinin yönetimlerindeki zayıflık söz konusudur. Kendi ölçülerine göre
ekonomik bir şekilde çalışamayan çok sayıda özel klinik vardır. Kapsamlı 1.
basamak hekimliği sisteminin olmaması yüzünden, gereksiz yere daha çok pahalı
olan 2. basamak uzman hekimliği faaliyetlerinde yoğunlaşma olmaktadır. Bazı
alanlarda aşırı, bazı alanlarda da yetersiz tedavilere yol açan klinik
uygulamalarda, farklılıklar olmakta ve üzerinde anlaşmaya varılmış tedavi
uygulama standartları bulunmamaktadır.
Projeye göre, genel sağlık sigortasına geçişin ilk aşamasında 1. basamak hekimlik
faaliyetleri, üç aylık bir geçiş dönemi içinde özel kesimde çalışan hekimlere
verilecektir. Yani teşhis ve cerrahi dışındaki tedavilerin ücreti, genel sağlık
sigortası tarafından ödenecektir. Bunun için gerekli olan siyasal karar henüz
siyasiler tarafından verilmemiştir.
Yeni sisteme göre, 1. basamakta bir (doktoruh tedavi edeceği hasta sayısı
sınırlı olacaktır (ortalama 1.800 hasta) Çünkü doktor sayısı fazladır. Bazı doktorlar
boş oturup, az para kazanırken, bazıları da çok hasta gördüklerinden çok para kazanmaktadırlar.
Çok kazancı olan hekimlerin bu yeni sistemi kolayca kabul edemeyecekleri açıktır.
Fakir hastalar da, devlet hastanesinde kuyrukta beklemek yerine, özel hekimde
1. basamak hekimlik hizmeti görecektir.
EŞİTSİZLİK: Belli gelir düzeyinin altında olan fakir hastalar için
verilmekte olan bedava tıbbi hizmet belgeleri, halen çok kolay elde edilmekte
ve devlet hastanelerinde tedavi için beklemekte olan hastalar kuyruklar
oluşturmaktadır. Ödeme gücü olanlar, özel kesimi tercih etmektedir, ama bu
kesimde de hizmetin kalitesi her yerde aynı değildir. Etkinliği olan kişiler,
tercihli tedaviye tabi tutularak, erken hizmet alabilmektedirler. Resmi bir
soruşturma halinde, halen hastanelerden bedava yararlananların %80’inin bu
haktan mahrum bırakılabileceği belirtilmiştir. Bedava sağlık hizmeti görme
hakkına gerçekten sahip olanların %50’si ise özel kesime gitmeyi tercih etmektedir.
Bu eşitsiz durumda, yepyeni Mercedes arabasıyla devlet hastanesine gelip bedava
hizmet görenlerin yanında, gerçekten buna hakkı olanlar ya kuyruklarda beklemekte,
ya da özel kesime gitmek zorunda kalmaktadır.
Muhtarlar, fakirlik belgesini çoğu
kez emeklilere verdiklerini öne sürerken, Kıbrıs Rum Tabibleri Derneği bu
belgelerin isteyen herkese verildiğini açıklamıştır. Böylece istismar edilen
sistemden devlet önemli gelir kaybına uğramaktadır. Turistlerin bile acil
servislerde parasız tedavi gördükleri kaydedilmektedir. Tanıdıkları
aracılığıyla ve sosyal durumları nedeniyle işlerini beklemeden yaptıranlar
yanında, kuyruklardaki hastalar haksızlığa uğramaktadırlar.
Bedava verilen ilaçlar da suistimal edilmektedir. Bir tek hastanın 1.500 KL’dan
fazla ilaç aldığı saptanmıştır. Devlet hastanesinde tek kişilik odanın günlüğü
30 KL, iki kişilik oda 25 KL, daha çok kişilik odalar ise 18 KL olarak Şubat
1992’den beri saptanmış, tedavi parası ise ayrı olarak ödenmektedir. (Cyprus
Mail, 21 Mart 1993)
Yasaya göre yıllık geliri 2.750 KL altında olan bekârlar ve 4.500 KL
altında geliri olan evli kişiler parasız muayene ve tedaviden
yararlanabilmektedir. Yıllık geliri 7.000 KL’nin altında oılanlar ise,
tedavinin %50’sini ödemekle yükümlüdür. Acil Servis’teki muayenelerde 1 KL
alınması şeklindeki öneri, Temsilciler Meclisi’nde 50 sent’e indirilmiştir.
(Cyprus Mail, 21 Ağustos 1992)
Uzmanlar, hastaların ödeme güçlerinin araştırılması konusunda etkin bir
uygulamaya gidilmesinin bir çözüm olmadığım, çünkü nüfusun sadece bir kesimine kamu sağlık
hizmeti vermenin çağdışı bir sistem olduğunu belirtmişlerdir. Bu şekilde hem
sağlık hizmeti veren sistem içinde parçalanma ve gerginliklere yol açılmakta,
hem de sistem bir bütün olarak zarar görmektedir.
ZORLUKLAR: Uzmanlara göre, Kıbrıs Rum kesimindeki sağlık hizmetleri sisteminin birçok
eksiklikleri vardır. Pahalı olan hastane hizmetlerine ulaşmayı kısıtlayan, “kale
bekçisi” görevi yapan, etkin bir 1. basamak hekimliği sistemi yoktur.
Yeni tıp teknolojiler, etkinlikleri
kanıtlanmadan benimsenip kullanılmaktadır. Teşhisler ve eczane hizmetleri etkin
olmayan bir şekilde sunulmaktadır. Özel kesimde görülen gelir artırmaya yönelik
tutum, maliyet etkinliğine bakılmadan sürdürülürken, benzeri şekilde kamu
kesiminde de uygulanmaktadır. Bazan da bu tutum, hastalar ve vergi
mükelleflerinin yararı için değil, sırf cihazı sağlayanların yararı için
kullanılmaktadır.
Reform için kapsamlı bir yaklaşım
gerekmektedir. Aksi halde maliyet enflasyonu ve etkin olmama kurumlaşacaktır. Reformun
ne getirip, ne götüreceğini üstlenmek için dinamik bir siyasal liderlik
gerekmektedir. Uzmanlara göre, yeni modelin uygulanmasıyla, tıp mensupları ve
tıbbi malzeme sağlayanlar arasındaki bazı kesimler kayba uğrayacak ve karşı
çıkacaklardır. Bir de yeni sistemi geliştirmek için bazı acil harcamalar
yapılacak, ama bunun karşılığının alınması için 5 ile 10 yıl gerekecektir.
GENEL SAĞLIK SİGORTASI NASIL ÇALIŞACAK?
Uzmanlar tarafından hazırlanan 10
sayfalık raporda, genel sağlık sigortasının devlet, işveren ve çalışanların
katkılarıyla finanse edileceği ve gelir düzeyine bakılmaksızın bütün nüfusu kapsayacağı
belirtilmektedir. Katkılar, kişinin gelir düzeyiyle orantılı olacak ve temel
esas, hastaların kendi doktor ve hastanesini seçme hakkına sahip olmasıdır.
Sistem maliyetlerin denetimine göre ve yüksek nitelikli tıbbi hizmetin güvence
altına alınmasıyla ilerleyecektir.
Genel sağlık sigortası, bağımsız bir
yönetim tarafından yürütülecektir. Hastalar, özel kesimden bir “aile doktoru”
seçebilecek ve bu doktor kendisine kayıtlı olan hastaların dosya sayısına göre
ödenecektir. Her aile doktorunun en az 1,000 tane kayıtlı hastası olmalıdır ve
bu sayı 3,000’i aşamaz. Aile doktorları “kaleci” görevi yapacak ve hastaları
gerekli gördüğü takdirde bir uzman hekime veya devlet hastanesine havale
edecektir.
2. basamak hekimliği tedavisi için
özel veya kamu tercihi hastaya ait olacaktır. 3. basamak hekimliği, örneğin
kalp cerrahisi, devlette kalacaktır. Çünkü bunun için gelişmiş teknoloji sadece
devlette vardır.
Yeni sisteme göre, devlet
hastaneleri, özel kesim hastaneleriyle eşit temelde yarışacaktır. Maliyetler,
genel sağlık sigortası tarafından hastalar adına ödeneceğinden, devlet
hastaneleri de kendi kendilerini finanse etmek zorunda kalacaklardır. Bunun
için de önkoşul, devlet hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’ndan mali ve yönetim
açısından bağımsız olması zorunluluğudur. Yeni teknolojinin getirilmesi, özel
ruhsatlarla sıkı bir şekilde denetlenecektir. İlaç sistemi
sınırlandırılacaktır. Yararlı olduğu kanıtlanmamış tedaviler, sistem tarafından
ödenmeyecektir.
Laboratuvar hizmetleri ve ilaçlar,
teklif usulüne göre büyük miktarlarda “satın alınacaktır”. Verilen sağlık
hizmetlerinde belli bir düzey aranacak, bu düzeyi tutturamayanların hizmet
sunmasına izin verilmeyecektir.
Uzman raporuna göre, yeni sağlık
sigortası sisteminin sunulması, 1992 fiyatlarına göre 126 milyon KL’na mal
olacaktır. Bu, gsmh’nın %10.5’i kadardır. Devlet halen, bu amaçla 60 milyon KL’nı
her yıl harcamaktadır. (Cyprus Weekly, 14 Ocak 1994) Aynı miktar paranın
harcanması sürdürülürse, %6’lık bir açık olacak, bu da işçi ve işverenden
sağlanacaktır.
Kendi hesabına çalışanların gerçek
gelirlerinin tahmin edilmesi gerekeceğinden bazı sorunlar çıkabilecektir. Ama
ideal bir sağlık sistemi olmadığından, halen uygulanmakta olan sistemlerin en
iyi yanlarından yararlanılarak, Kıbrıs’ın yerel koşullarına uyarlanacaktır.
3. basamak hekimliğin bir kısmı da
ülke dışından satın alınacaktır. Halen her yıl 5 milyon KL dış tedaviler için harcanmaktadır.
Bunun azaltılması için de İngiltere ve İsrail’den getirilen uzmanların Kıbrıslı
hekimlere yardımcı olması için çalışmalar yapılmıştır. Projede görevlendirmek
üzere, özellikle halk sağlığı uzmanı, epidemiyolojist, meslek hastalıkları uzmanı
gibi dallarda master yapmaları için personel eğitimi
gerçekleştirilmiştir. (Cyprus Weekly, 28 Ocak 1994)
(Hekimce dergisi, Sayı:3, Nisan-Mayıs-Haziran 1994)
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder